住院患者护理治疗操作告知书
科室________
姓名________ 性别____
年龄_____ 病案号__________
日期__________
尊敬的患者及家属:
患者住院期间因治疗需要，必要时会实施以下护理操作，为了保障患者安全，达到治疗目的，现做如下告知：
一、侵入性护理操作告知内容
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侵入性
护理操作总则
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1.护士操作中严格执行无菌操作。
2.妥善固定管道、保持通畅。
3.护士严格执行操作规程,减少意外事件发生。
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置入管道类型
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患者配合事宜
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可能发生的意外
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1．静脉留置针/动脉及深静脉留置管
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作用：输入药物；治疗疾病；监测动脉血压。
1.1保持穿刺部位干燥，防止水滴溅湿。
1.2避免穿刺侧肢体及头部剧烈活动，防止管道脱出及回血。
1.3请勿自行调节输液速度。
1.4微量泵使用时勿自行按扭，远离水源。
1.5使用微量泵下床活动时通知护理人员协助。
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1.1穿刺失败
1.2输液渗漏
1.3管道堵塞
1.4感染
1.5出血或血肿
1.6肢端肿胀
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2.留置尿管
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作用：解除尿潴留、尿失禁；记录尿量。
2.1保持会阴部清洁。
2.2请勿自行变换尿袋位置，下床活动或翻身时通知护理人员协助。
2.3根据病情在护士指导下保证足够的饮水量。
2.4请勿自行拔除尿管，避免引起尿道撕裂伤。
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2.1泌尿系感染
2.2尿道粘膜损伤，出血
2.3拔除困难
2.4拔除尿管后早期出现尿急、尿痛情况
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3.留置胃管
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作用：给药；鼻饲营养；胃肠减压。
3.1置胃管时在护士指导下进行吞咽动作，以减轻不适感。
3.2鼻饲后取坐位或半坐卧位，禁忌剧烈活动。
3.3家属自带食物请勿自行胃灌。
3.4置胃管期间请勿自行进食，应在护士指导下进行。
3.5医嘱开具禁食禁饮时应严格执行。
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3.1胃管插入困难
3.2插入气道引起呛咳、呼吸困难
3.3鼻腔粘膜和胃粘膜的损伤引起出血
3.4胃内容物返流
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4.胸腔或心包纵膈引流管
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作用：引流体内积存液体；治疗疾病。
4.1尽量采取坐卧位或半卧位。
4.2请勿自行变换胸瓶位置，下床活动或翻身时通知护理人员协助。
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4.1管道滑脱
4.2气胸
4.3管道堵塞
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5．氧气吸入
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作用：纠正缺氧。
5.1用氧过程中注意防火、防震、防热、防油。
5.2请勿自行调节氧流量和摘取鼻导管或面罩。
5.3鼻咽部不适或胸闷时请及时告知医护人员。
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5.1呼吸道分泌物干燥
5.2氧中毒
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6.吸痰
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作用：清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。
6.1吸痰期间应保持平静，防止头部剧烈摆动。
6.2吸痰期间应在护士指导下进行深呼吸及咳嗽运动，促进有效排痰，减轻不适感。
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6.1呼吸道粘膜出血
6.2缺氧
6.3窒息
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7.气管切开
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作用：有效清理呼吸道分泌物，保证有效通气。
7.1请勿将气切口处遮盖，保持气道通畅。
7.2请勿自行进食，必要时在护士指导下进行。
7.3进食时应取坐卧位或半卧位。
7.4.在护士指导下完成有效咳嗽，锻炼呼吸功能
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7.1管道堵塞
7.2管道滑脱
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二、使用约束具告知内容
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约 束
目 的
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1.预防坠床。
2.治疗需要。
3.预防管道脱出 。
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约 束
适应症
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1.全麻未清醒手术后者。
2.昏迷、躁动不安、严重抽搐者。
3.精神行为异常（谵妄）者。
4.治疗需要制动者。
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患者 配合事宜
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患者及家属接受并积极配合，避免紧张，焦虑和恐惧。
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可能发生的意外
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作为一项有效的护理措施，医护人员会严格掌握应用指征，注意维护患者的尊严，定期评估巡视，尽量短期使用。由于医学的特殊性和病人的个体差异，在操作过程中或后有可能出现如下情况：
1.
局部皮肤循环不良，淤血，红肿。
2.
局部皮肤摩擦伤。
3.
局部皮肤发生压疮。
4.
其他：
以上情况，我们会为您及时处理，感谢您和家属的配合，如有不理解之处，请及时告知护士。
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医护人员向我说明了相关护理治疗操作目的，我了解可能出现的意外情况，并知道相应护理技术操作是必要治疗手段，由于个体差异的影响，可能发生意外及存在不可事先预见的危险情况。我已就相关侵入性护理操作/保护性约束向我的护士进行了详细的咨询，并得到了满意的答复。我已认真倾听和阅读并了解全部内容，我做以下声明：
我_________（填“同意”）接受该护理治疗操作并愿意承担治疗风险。
我_________（填“不同意”）接受该护理治疗操作，并愿意承担因拒绝治疗而发生的一切后果。
患者本人签字：___________________
委托人签字： __________________
（ 如果没有患者签字，只由患者代理人签字，请医务人员勾选或注明理由：
□患者书面授权 □儿童患者 □昏迷患者
□镇静或麻醉状态患者
□患者与医务人员无法沟通
□其他情况_________________________ ）
告知医生/护士签字：
签署时间：_______年____月_____日_____时_____分
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三、患者确认：
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