【技术】关节镜下微骨折术治疗膝关节软骨损伤

【技术】关节镜下微骨折术治疗膝关节软骨损伤

2017-01-10 关节镜学会

关节镜学会

微信号

功能介绍 关注微创外科、关注运动医学，分享关节镜相关新鲜资讯，探讨关节镜治疗新方法！帮助患者重获健康生活。

   膝关节软骨损伤的治疗一直是骨科领域一个难题，因为关节软骨没有血管、神经及淋巴组织，修复能力有限。正常膝关节面有透明软骨覆盖，一旦透明软骨损伤会引起关节疼痛、不稳和僵硬,加速关节退变,导致骨关节炎的发生。国外有学者报道关节软骨损伤的发生率为5%，特定人群如运动员，发生率可高达22%～50%［4］。Curl等回顾31 516例膝关节镜检查情况,发现63%存在软骨损伤。美国每年大约有4 300万软骨损伤患者，软骨损伤及并发症的治疗费用大概耗资640亿美元。可见关节软骨损伤给人类健康带来了极大危害,加重了社会医疗负担。目前外科治疗软骨损伤的方法主要有关节镜下冲洗、软骨清理成形,钻孔微骨折,自体或异体骨软骨移植及软骨细胞移植。这些方法虽然各有不同,但对缓解损伤所带来的疼痛症状、延缓关节退行性变和恢复一定关节功能具有重要作用。微骨折术由于操作简单,临床随访疗效比较满意,因此在临床上应用最为广泛［1］。

　　微骨折术最早由Steadman和Rodrigo于1985年开始应用于临床, 治疗时首先清理损伤不稳定的软骨面到正常关节软骨边缘，暴露损伤区软骨下骨，然后采用微骨折尖锥在软骨下骨表面钻孔，孔间距约为3～4 mm，孔深度约2～4 mm，使软骨下骨的骨髓细胞、软骨源性和骨源性细胞渗透到损伤区，所渗出的血凝块附着到周围正常关节软骨边缘，形成纤维软骨修复缺损区以恢复关节正常功能［5］。微骨折术是对软骨下骨钻孔方法的进一步改进。Pridie最早在1959年报道软骨下骨钻孔方法治疗软骨损伤，经过长期临床应用发现钻孔术所使用的手摇钻或电钻在操作过程中会产生大量热量，使周围骨质发生坏死影响疗效；另外在有限的术野中操作手摇钻或电钻钻孔极不便利，因此有学者设计不同角度微骨折尖锥用于软骨面上钻孔，有效防止了骨热灼伤坏死,并能用手力控制穿孔深度,防止软骨下骨力学支撑结构的破坏，提高了微骨折术疗效［5］。Steadman等［6］报道采用关节镜下微骨折术治疗72例膝关节全层软骨损伤的长期随访结果，平均随访时间11.3年(7～17年)，Lysholm和Tegner评分均有明显改善，患者主观评价满意率为80%。Passler［7］在1992～1998年应用微骨折技术治疗351例患者,162例在术后3～6年,平均4.4年时进行了随访，其中78%症状改善,18%无明显变化。
    目前一般认为微骨折术主要适用于股骨髁和胫骨平台负重区全层软骨缺损或髌骨和股骨滑车接触面全层软骨缺损的治疗。虽然没有明显全层软骨缺损，但关节软骨已经从软骨下骨上潜层分离形成不稳定软骨片，此时也可采取微骨折术进行治疗。Steadman［8］认为采取微骨折术时软骨损伤面积的大小没有特别限制，即使较大面积的软骨损伤采取微骨折术也可获得满意疗效。但是一般认为由创伤所导致的孤立性软骨损伤疗效要优于退行性变软骨损伤，损伤面积<4 cm2时治疗效果优于="">4 cm2，患者年龄<40岁效果优于40岁以上。退行性变的膝关节一般整个关节面都存在弥漫性软骨退变，软骨损伤或损伤区周围软骨组织太薄，此时采用微骨折术治疗所渗出的血凝块不能很好得到附着，因此很难形成纤维软骨。steadman［8］研究显示患者年龄>40岁，软骨损伤为孤立性时采取微骨折术治疗在功能和疼痛的改善方面最为明显。主要原因是随着患者年龄的增大，干细胞和未分化细胞的数量会明显减少，年龄超过40岁时骨髓间充质细胞和体内生长因子数量明显下降，修复能力减弱，因此治疗效果不如40岁以下患者。 
　　术后的功能康复被认为对微骨折术疗效有一定影响。Rodrigo［9］等对微骨折术后患者是否采用CPM锻炼进行了分析，术后6年随访时发现采用CPM进行锻炼的患者满意率63%，而未采用CPM锻炼满意率仅为55%。Steadman［10］认为如果患者是股骨软骨损伤，术后6～8周应扶拐，仅允许接触性负重，而对于髌股关节面的损伤可允许术后负重，这些术后康复措施对于微骨折术纤维软骨的形成具有重要作用。有学者将患者年龄>65岁列为微骨折术的相对禁忌证，其主要理由就是认为年龄>65岁的患者微骨折术后严格康复训练方面会遇到困难从而影响治疗效果。    
　　另外不宜采用微骨折术治疗的情况还包括部分全层软骨损伤、软骨下骨缺失、X线片显示下肢外翻或内翻角>5°、患者不合理期望值以及全身性免疫性疾病或其他疾病所诱发的关节炎或软骨病。

    总之，关节镜下微骨折术是治疗膝关节全层软骨损伤的一种安全有效方法，操作简单，不管是急性或慢性软骨损伤，均可获得满意疗效，可明显改善患者的功能和减轻疼痛症状，因此推荐作为治疗膝关节全层软骨损伤的首选方案。

阅读