|
原文标题：What’s New in Sports Medicine 原文作者：John A. Tanksley, MD, Brian C. Werner, MD,Richard Ma, MD, MaCalus V. Hogan, MD, and Mark D. Miller, MD 原文出处：J Bone Joint Surg Am. 2015;97:682-90 批注导师：刘玉杰 中国人民解放军总医院 主任医师，教授，博士生导师 国内运动医学学科的学术带头人 中华医学会运动医疗专业委员会副主任委员 全军运动医学关节镜分会主任委员 中华医学会关节镜学组副主任委员 国家卫计委内镜考核委员会副主席 内镜基地评审委员副主任 运动医学最新进展（上） 本文概述了近年来JBJS、Am J Sports Med、Arthroscopy杂志有关运动医学最新进展。由于篇幅较长，今天将上半部分关于肩部和膝关节的内容分享给大家，并附上著名运动医学专家刘玉杰教授对本文的点评和批注。 肩部 1、肩袖疾病与手术 关于肩袖疾病及相关手术的文献，仍然是肩部研究中最常见的。对于整个社会和患者而言，治疗肩袖疾病的费用相当高，同时也折射出此类疾病的普遍性。最近Markov研究分析表明，采用手术修复有症状的肩袖撕脱伤，不仅可以节约大量社会资源，而且相较于非手术治疗能够提高患者生存质量。 对于肩袖疾病，选择手术还是非手术治疗仍是一个具有争议的论点。最近来自多中心肩部分会（MOON）的横断面研究（共纳入393例患者）发现，撕裂伤客观的特征（如撕裂大小，肌肉萎缩和回缩）与患者的疼痛程度并无相关性，而且这类人群（如教育学历低、并发症多、种族不同）在初诊时疼痛症状更明显，了解这些疼痛危险因素，临床医生可以更好地了解肩袖疾病疼痛的病理生理。 肩袖撕裂修复后再撕裂虽不常见，但是治疗起来极其困难。采用何种修复方式提高韧带、软组织结构的愈合率仍存在争议，富含血小板血浆治疗疗效仍不清楚。一项临床研究发现，肩袖微骨折修复之前令骨髓基质和间质干细胞流出，可能有助于肩袖中等大小撕裂（2至3cm）的愈合，并可能降低再撕裂发生率。 肩袖撕裂修复术后韧带、软组织结构的愈合程度是否对患者功能有重要作用仍存在争议，最近一篇系统回顾（纳入所有证据等级为I、II 的文献）研究表明修复后组织结构的完整性（或缺乏完整性）并不影响患者预后主观指标的评估措施。 对于无法修复的肩袖撕裂的年轻患者，治疗充满挑战，背阔肌转移术可获得较好的中、短期疗效。Gerber等在连续观察患者术后或翻修术后10年的主观和客观结果后报道了采用此技术也可获得长期满意的疗效。导致患者功能预后差的因素有：肩胛下肌和小圆肌功能不全以及一些肩部重要角度的增大。 2、肩关节不稳 关节镜修复肩关节前方不稳的临床结果接近传统的切开方式。虽然目前的趋势是关节镜下修复，但文献报道在高危人群中采用切开修复方式更具有优势，Mohatdi 等研究发现采用关节镜治疗后反复脱位率发生为23%（20例/87例患者），而切开下修复的发生率为11%（9例/80例患者），作者因此认为，对于年轻男性患者伴明显的HillSachs 损伤影像学特征应采用切开修复，其疗效优于关节镜下修复。同时强调对于高危男性患者，单独锚定缝合上盂唇都已足够。其他指出的Bankart修复的附件，例如填充，可能降低术后再次脱位的几率。 肩关节后方不稳在年轻运动员中相对少见。在一项包含714例年轻运动员的前瞻性队列研究中，前方不稳仅占肩关节不稳的10%。肩关节后方不稳最常见的风险因素为关节盂后倾度的增加。后关节囊修补术在运动员肩关节单纯后方不稳中疗效较好，可以减轻疼痛、增强稳定性、改善预后。在183例中有90%患者恢复运动功能，但是仅有64%恢复至伤前水平。作者报道缝合线锚定修复比无锚的关节囊折叠术疗效要好。 3、肩锁关节 肩袖手术伴随肩锁关节炎：肩袖疾病常常伴有肩锁关节炎（临床上无症状、影像学上明显），尽管在肩袖手术时可能行锁骨远端切除术预防肩锁关节炎的发生。Oh等表明这不仅仅是毫无必要的，而且还会导致术后关节不稳。在一项78例随机对照研究中发现，预防性锁骨远端切除对无症状肩锁关节炎并无改善作用，而且发现5%（2例/39例）的并发症——肩锁关节疼痛或突出，与预防性锁骨远端切除有关。 膝关节 1、前交叉韧带（ACL） 1）ACL的结局： 关于前交叉韧带重建近年取得一定的研究成果，在一项采用自体腘绳肌单束或双束韧带重建研究中，Ahlden发现术后2年两组患者在抽屉试验和临床评分中并无差异。关于重建失败的不同文献报道的再断裂率不同，来自瑞典共13000例患者的研究表明，在忽略自体移植的类型、半月板损伤、股骨固定等前提下，术后2年翻修率仅为 1.6%。与之相反的是，Paterna等报道在参与涉及有膝关节旋转和切割运动的年轻运动员患者，在前交叉韧带重建术后2年其再断裂或损伤的发生率高达9%。这项研究中年龄最小组段（平均年龄17.1岁）中，对侧前交叉韧带撕裂的发病率高达20.5%，为正常同年龄段人群的6倍。Shelbourne等在前交叉翻修术中采用骨—髌腱—骨重建韧带，观察术后恢复运动情况，发现高中和大学运动员恢复至术前运动水平的75%，5年再断裂率在高中运动员中为2.3%，而在大学运动员中为5.1%。 2）前交叉韧带重建预后风险因素： 在前交叉韧带重建中常常遇到半月板和关节软骨损伤，但这些损伤对长期结果的影响并不清楚。Cox等发现伴Outerbridge III级和IV级关节软骨损伤、内侧半月板损伤患者临床评分低，伴小而无需处理的外侧半月板撕裂术后6年预后好。 Kim等研究单侧ACL重建患者健侧膝关节前向松弛程度表明，相对于健侧膝关节前向松驰≤7.5 mm患者，>7.5 mm患者其功能评分较差、健侧与患侧松弛差更高。 两篇高质量研究表明吸烟不利于ACL重建术后功能恢复，一侧到另一侧的关节活动度差、临床结果评分与吸烟呈负相关，但是若患者在术前至少一个月戒烟，其和不吸烟患者术后功能恢复类似。同时作者推荐对于不能或不愿戒烟的患者，应采用骨—髌腱—骨重建韧带术。 3）ACL非手术治疗： 非手术治疗对于活动少且不伴有关节不稳患者可采用，很少用于活跃的人群。 Grindem等通过143例意向治疗模式比较手术和非手术疗效，随访2年，发现在国际膝关节委员会（IKDC）评分、膝关节强度两者间无明显差异。但是，很明显非手术治疗组患者年龄较大，在伤前很少参加I 级运动。此外33%（21例/64例）患者最初选择非手术治疗，因为在运动或日常活动中出现关节不稳，后期又选择ACL重建手术治疗。 4）ACL损伤的预防和恢复： 继续努力寻找非接触性前交叉韧带损伤特征性风险因素，并通过有针对性的神经肌肉训练，以加强预防。ACL重建后固定存在争议，Giotis等从运动学分析认为，预防性支具和髌股套筒可部分限制胫骨旋转，但是临床影响仍不清楚。一项20例亚急性（平均伤后6.7个月）ACL损伤严格的随机对照试验发现，术后12周，康复训练组中单脚跳能力、Cincinnati评分明显改善，但是扭矩峰值、肌肉增长倒退的水平与对照组类似。 5）ACL 骨隧道： 外科医师一直在争论跨胫骨和transportal建立股骨隧道，在一项大型多中心前瞻性研究中发现，采用跨胫骨建立骨隧道患者，6年内平均至少出现2.5次膝关节手术，但是两者的临床效果类似。股骨隧道的建立技术各中心不一样，Kim等比较前内侧 transportal和由外向内钻孔双束ACL重建发现，transportal骨隧道在隧道的形态、进入的角度等方面更好。尽管有研究表明跨胫骨股骨隧道一直在transportal骨隧道前方，Lee等认为跨胫骨隧道在前抽屉试验、内翻、外旋胫骨屈曲90°时影像学上无差异性。 6）ACL 移植重建： ACL移植重建的选择是多方面的，在一项大型研究中发现采用骨—髌韧带—骨自体移植与腘绳肌腱之间存在细微的差异。5年翻修术在腘绳肌腱组高达4.45%，而骨—髌韧带—骨自体移植组仅为3.03%，尤其是在那些已经做过腘绳肌腱重建的年轻患者。需要进一步研究说明此类问题。以往被忽略第三种自体移植物，现在使用的也越来越多。Lund等通过队列比较研究股四头肌腱和骨—髌韧带—骨的疗效，发现股四头肌腱组韧带支点的变化发生率低（14%vs38%）和膝前疼痛发生率低（7%vs34%）。也可采用对侧腘绳肌腱重建，一篇证据等级I级文献报道，采用对侧腘绳肌腱重建ACL既无好处也无坏处。 7）ACL或半月板损伤后骨性关节炎： 关于ACL损伤和骨性关节炎发生之间关系的文献很多，Barenius等报道术后14年膝关节内侧关节炎发生率为57%，采用股四头肌腱和骨—髌韧带—骨重建两者无明显差异。全膝关节术后发生率为1.4%，而同龄段正常人的发生率为0.2%。单束或双束 ACL重建临床结果类似，术后4年关节炎的发生为10%。Kim等通过队列研究盘状半月板治疗不及时的患者和非盘状半月板撕裂但有症状的患者后发现，盘状半月板患者内翻关节炎、软骨损伤更为常见，作者为此建议，对于盘状半月板患者应仔细监测膝关节外翻的丢失。 2、半月板 通过两项随机对照研究（共500患者）发现手术治疗退行性半月板撕裂术后并不满意，部分半月板切除术疗效并不比物理治疗更有效，且与安慰组在WOMET评分和 Lyholm评分上无明显差异。Lind等通过一项证据等级为I的研究，对传统的单纯半月板修复术后最佳的康复管理提出质疑。作者将60例患者随机分成传统的足尖负重和铰链支撑固定6周、术后2周便可允许自由活动两组，MRI评估愈合情况，有症状时采用关节镜观察，自由活动组中部分愈合或不愈合患者占28%，而采用传统方式组占36%，其他临床结果类似。 3、后交叉韧带 学者们担忧在关节镜下ACL韧带重建术后，骨隧道直径逐渐增大，已提出多种机制。但是对于PCL重建后骨隧道直径变宽及其对预后的影响的研究并不多。Kwon等报道术后1年的发生率为3.6%，在采用跟腱移植、自体和异体联合韧带移植残存束保存技术两者无明显差异。对于采用单束还是双束重建PCL韧带一直存在争议，Li等发现术后2年两者患者满意度和活动评分无明显差异，但是双束重建在健侧—患侧后移活动度差值更有优势。 4、软骨 1）临床结局： 主要的研究还是在关节软骨损伤方面，基于细胞再生技术，如自体软骨细胞植入, 受到很大的关注。Nawaz等采用自体软骨或基质介导自体软骨植入，发现术后总体存活率类似，术后5年为78%，术后10年为51%，但对于已采用自体软骨细胞再生技术的患者，其失败率为首次采用软骨细胞植入再生技术的5倍。基质介导自体软骨细胞植入治疗微骨折疗效优于缺损≥3cm患者，短期膝KOOS评分更好，尽管两者在组织学上修复情况类似。 关于股骨髁软骨损伤，髌股间室软骨修复的治疗研究相对较少，且文献报道研究结果并不一致。尽管比较复杂，有两项研究报道采用基质介导自体软骨细胞植入后自体软骨细胞植入治疗滑车或髌骨部位损伤可获得满意的疗效。 2）生物制剂和软骨再生： 软骨修复的生物材料越来越有希望，在获得长期临床结果前，仍需要做很多工作。对于软骨损伤伴内翻畸形，采用胫骨高位截骨后伴或不伴微骨折，局部注射间充质干细胞可有效改善患者功能。Stanish等报道采用BST-CarGel材料（一种新型的壳聚糖，可混合于血液中，用于治疗微骨折缺损）可以更好地填充缺损和修复软组织，短期内疗效满意，12个月内临床效果和安全性均好。 3）软骨修复后功能恢复： 软骨修复成功对恢复关节活动极为关键，但是文献支持早期负重。Edwards等通过随机对照研究提前负重（比传统康复训练提前2周）和传统康复训练的对比，发现提前负重患者生活质量评分较高，且对修复部位并无损伤。一项567例患者的回顾性研究发现，自体软骨移植治疗小损伤（平均面积为0.72cm2），早期负重可以降低深静脉血栓、关节纤维化等并发症的发生。 5、髌股关节不稳 重建髌股内侧韧带是治疗髌股关节不稳广泛采用的治疗方式，但因考虑到病理基础和对位可能需要附加手术。仅需要重建髌股内侧韧带患者，年轻患者可100%恢复运动功能，其中53%恢复至伤前类似或更高水平，43%恢复水平较伤前更低。 6、膝关节多韧带损伤 膝关节多韧带损伤在严重的损伤中较为常见，如高能量车祸伤，治疗起来相对困难。Ridley等通过回顾性研究肥胖对并发症的影响，发现BMI每增加一个单位，并发症发生率增加9.2%。Werner通过大量的病例分析发现，超低速暴力导致中等肥胖患者膝关节多韧带损伤的发生率为11%。BMI 为49kg/m2患者，腓神经或血管损伤发生率高出正常人5倍。膝关节多韧带损伤有效的康复训练比较困难，因为最常见的两种并发症，关节纤维化和反复性不稳，存在本质上的矛盾。Stannard等报道采用铰链外固定架（环形膝关节铰链，Smith&Nephew,Memphis, Tennessee）固定6周，与铰链肢具固定膝关节活动度相同，但韧带重建失败率更低。 刘玉杰 教授： 肩袖损伤修复后组织结构的完整性与完整缺乏性，文献报道不影响患者预后及主观评估的指标。不可修复的肩袖损伤，采用背阔肌转移术可以达到替代冈上肌的功能。Hill-Sachs损伤的年轻患者，尽早采用软组织填充术。 ACL损伤修复重建，采用经关节间隙入路或经胫骨隧道钻取股骨隧道，两者的临床效果类似；单束重建或双束重建，远期疗效相近。ACL损伤术后14年内侧膝关节关节炎发生率为57%，采用股四头肌腱和骨—髌韧带—骨重建，两者无明显差异。 基于细胞再生技术，自体软骨细胞植入，受到很大的关注。注射富含血小板血浆、糖皮质激素治疗慢性肱骨外上髁炎，随访两者无明显差异。认为注射富含血小板血浆能够减少患者疼痛，不过此研究最近被提出质疑。 |
|
|
