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门诊跟随 模拟操作名额有限，先报先得 包括前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）、半月板、肩袖、肩关节盂唇和髋关节镜手术在内的运动医学领域随着骨科技术的进展而不断发展。另外，骨科生物制品的应用、康复医学以及在术后疼痛治疗中减少阿片类药物的用量等方面也有相应的进展。我们纳入了一些精选的研究来更新最近最相关的发现和结果，以帮助调整治疗算法。 尽管ACL重建的技术有所进展，但是在一些患者中出现术后持续的前外侧旋转不稳仍然是一个问题。在最近一项纳入了7项随机对照试验（randomized controlled trials，RCT）和517例患者的系统回顾和荟萃分析中，Onggo等人比较了单纯ACL重建（腘绳肌或骨-髌腱-骨[bone-patellar tendon-bone，BPTB]）与ACL重建加外侧关节外肌腱固定术（lateral extra-articular tenodesis，LEAT）的效果。结果发现，LEAT可以减少患者术后膝关节前外侧旋转不稳。作为一种膝关节不稳的控制手段，LEAT包括不同的手术方式，例如改良的Lemaire技术、Marcacci技术，Losee肌腱固定术、改良的髂胫束肌腱固定术以及MacIntosh-改良的Coker-Arnold手术。尽管LEAT组的Lysholm评分（p=0.009）和国际膝关节文献委员会（International Knee Documentation Committee，IKDC）评分（p=0.01）显著更好，但汇集的平均临床上重要差异并不显著。LEAT组残留轴移试验阳性的患者也显著较少（p=0.01），但在残留Lachman试验阳性的患者方面没有差异。最重要的是，LEAT组再断裂的可能性比非LEAT组低3倍（相对风险[RR]=0.31；p<0.001），比仅用腘绳肌腱重建ACL组低3倍（RR=0.31；p<0.001）。在2项有翻修率数据的研究中，LEAT组的翻修率（1.4%）低于非LEAT组（5.4%）。 为了明确接受解剖型单束BPTB重建ACL的患者在固定移植物时的最佳膝关节屈曲角度，Chahal等人对169例患者进行了RCT，比较膝关节屈曲0°和30°时固定移植物胫骨端的效果。在屈曲0°时固定的患者中，有更大比例的患者达到了膝关节损伤和骨性关节炎结果评分（Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score，KOOS）疼痛分量表的最小临床重要差异（minimal clinically important difference，MCID）（p=0.04），并且具有更高的Marx活动评分（p=0.04）。除此之外，在结局、KT-1000（MEDmetric）结果或移植物断裂发生率方面没有差异。 Lin等人最近完成的一项RCT比较了all-inside（24例）和解剖标准（26例）ACL重建使用四束腘绳肌腱自体移植的结果。尽管all-inside重建组胫骨前移更大（p=0.048），但IKDC、Tegner评分或Lysholm评分没有显著差异。all-inside重建组在6个月时的移植物成熟度也显著较低，这是由更高磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）信号/噪声商来明确的（p<0.05）。 哪种技术才是固定同种异体移植半月板的理想技术目前仍存争议。在一项纳入36项研究的荟萃分析中，Ow等人通过比较单纯缝合（24.7%）、骨塞固定（43.5%）或骨桥固定（31.6%），评估了2604例接受同种异体半月板移植的患者的结果。移植失败，被定义为需要半月板同种异体移植翻修手术、转为关节置换，或取出同种异体移植物。移植失败的发生率在骨塞固定组最低（6.2%），其次是单纯缝合组（6.9%），在骨桥固定组最高（9.3%）。同样，骨塞固定组的再手术率最低（5.2%），其次是单纯缝合组（13.4%）和骨桥固定组（32.6%）。MRI评估的移植物挤出发生率在组间没有显著差异。 为了评估退行性半月板撕裂患者的膝关节功能和膝关节骨性关节炎的进展情况。Noorduyn等人将321例患者随机分为半月板部分切除组或物理治疗组，其中2例患者在随机分组后立即退出了研究；在剩余的319例患者中，278例（87.1%）完成了试验，平均随访时间为61.8个月。两组患者中膝关节骨性关节炎的初始影像学评估和进展是相似的。随访结束时两组患者在IKDC膝关节功能、疼痛或生活质量评分方面没有显著差异，这表明对于退行性半月板撕裂的患者，物理治疗并不劣于半月板部分切除术。 Eseonu等人回顾了11项研究，比较了急性半月板根部撕裂的不同治疗方案，其中包括修复手术（158例患者接受pull-out修复，13例患者接受all-inside修复）、半月板部分切除（176例患者）和非手术治疗（157例患者）。平均年龄为46.1-62岁，随访时间为7.1-77个月。所有治疗方案都显著改善了12个月时的功能结果。与非手术治疗和半月板部分切除相比，修复手术的膝关节骨性关节炎进展率较慢，这表明半月板根部修复可以考虑作为老年患者的治疗手段。 需要更长时间的随访来进一步阐明这些治疗方案的功能结果。 膝关节局灶性软骨缺损的治疗选择仍然是个挑战。Fortier等人的一项系统综述和荟萃分析比较了膝关节局灶性软骨缺损使用或不使用生物增强的微骨折治疗，其中纳入了14项研究，共744例患者，平均年龄为46.8岁，平均随访时间为26.7个月，平均软骨损伤大小为1.3-4.8 cm2。在57%的研究中，除了微骨折，研究者还使用了生物制品（富血小板血浆、透明质酸、间充质干细胞）进行生物增强，在43%的研究中使用了支架（生物膜、纤维蛋白基）。对照组包括单纯微骨折、微骨折 胫骨高位截骨、微骨折 胫骨高位截骨 透明质酸，以及微骨折 透明质酸。通过Lysholm评分和软骨修复组织的磁共振观察（magnetic resonance observation of cartilage repair tissue，MOCART）评分设定临床重要差异，作者发现使用生物增强的微骨折可以带来更大的改善；然而，视觉模拟量表（visual analog scale，VAS）疼痛评分、IKDC或西安大略和麦克马斯特大学骨性关节炎指数（Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index，WOMAC）评分的平均改善没有差异。一项亚组分析展示了相同的临床结果，其中排除了进行胫骨高位截骨术的病例。 在一篇纳入了6项RCT的系统综述和荟萃分析中，Dhillon等人比较了274例接受第三代自体软骨细胞移植（定义为移植了胶原膜内培养的细胞）的患者和238例接受微骨折治疗局灶性软骨缺损的患者。患者被随机分组，不考虑病变大小，范围为1.8-5.0 cm2。治疗失败被定义为由于症状、脱落或修复组织填充缺损<50%和/或患者报告结果改善很少或没有改善而导致的任何再手术。微骨折组的治疗失败率较高，为2.5%-8.3%，而自体软骨细胞移植组的失败率为0%-1.8%。自体软骨细胞移植组的术后Lysholm评分、Tegner评分和主观IKDC评分均显著改善。尽管成本效益没有被提及，第三代自体软骨细胞移植有希望能改善患者报告结果，并且失败率较低，尤其是与微骨折相比。 在一篇纳入了33项研究、876例患者的系统回顾和荟萃分析中，Ow等人通过评估短期结果，比较在使用和没有使用骨髓抽吸浓缩物用于软骨修复中，不同脱细胞支架的效果。支架分为单层（Hyalofast；Anika Therapeutics）、多层（双层胶原I/III、ChondroGide；Geistlich Pharma）和凝胶基的，其中包括无细胞胶原蛋白（Cartifill；Sewon Cellontech）和无细胞壳聚糖（CarGel；Smith & Nephew）。所有支架治疗组患者的术后患者报告结果测量相较术前都有显著改善。与其他支架治疗组相比，接受多层支架治疗组的患者，VAS疼痛评分有显著更大的改善（p=0.03）。与单层支架（p=0.001）和多层支架（p<0.001）相比，凝胶基的支架不完全填充缺损风险显著降低。亚组分析显示，与未接受骨髓抽吸浓缩物强化的患者相比，接受骨髓抽吸浓缩物增强的患者，Tegner评分显著更高（p=0.02），不完全填充缺损发生率更低。然而，对于所有的分析，结果改善都低于各自的MCIDs。 学者们认为，肩袖损伤后延迟进行修复手术会增加肌腱失代偿和撕裂进展的风险，但最佳的手术时机尚不清楚。在van der List等人纳入33项研究和8118例患者的系统回顾和荟萃分析中，修复手术理想的时间窗为3-6个月，但可能会延迟至1年，与更早期进行的手术相比，在再撕裂率、美国肩肘外科医生（American Shoulder and Elbow Surgeons，ASES）评分和Constant-Murley评分方面没有显著差异。 由于没有明确的证据证明哪种肩袖修复技术更具有优越性，Lavoie-Gagne等人对2046例肩袖轻度至中度完全撕裂的肩关节病例进行了荟萃分析。这些肩袖撕裂的患者分别接受了关节镜或切开手术修复，手术采用双排或单排技术，联合或不联合采用肩峰成形术、富血小板血浆和/或肩袖止点微骨折（footprint microfracture）。分析的结果是没有发现优势显著的技术：关节镜手术、双排修补，合并肩峰成形术和富血小板血浆在最大限度地减少再撕裂率和改善上肢、肩关节和手功能障碍（Disabilities of the Arm， Shoulder and Hand，DASH）评分方面表现更好，关节镜下单排修补加肩峰成形术在缓解疼痛方面表现更好。关节镜下单排修复结合肩袖止点微骨折在改善Constant-Murley评分方面表现更好，肩峰成形术结合单排修复在改善ASES评分方面表现更好。一项更集中的荟萃分析对15项试验进行了分析，纳入了1096例比较单排固定和双排固定的随机患者，发现相比于双排固定，单排固定再撕裂的RR为1.56（95%可信区间[CI]，1.06-2.29），但两组患者在最终随访时功能评分或疼痛评分没有差异。当比较关节镜修复与切开手术或小切口修复手术时，没有发现长期功能结果或再撕裂率的差异。 对于不可修复的肩袖撕裂，哪种重建技术更具优越性尚不明了。Ono等人进行了一项前瞻性RCT研究，对46例不可修复的肩袖撕裂患者随访了2年，比较了关节囊上部重建术和同种人类异体真皮移植桥接术。总体上，由于手术治疗，患者的活动度、患者报告结果和影像学结果都有显著改善，尽管在1年时MRI上移植物是否完整的患者之间，ASES评分或quickDASH（DASH问卷的简版）评分没有差异。几乎所有患者的肩胛下肌和肩袖后部在移植前都接受了最大程度的修复。在24个月时，与肩袖后部修复或肩袖后部完整的患者相比，不可修复的肩袖后部撕裂患者的ASES评分显著较低（65.8比81.9；p=0.01），西安大略肩袖（Western Ontario Rotator Cuff，WORC）得分显著较低（57.9比72.9；p=0.04），表明进行平衡的部分修复可能比实现肩袖上部稳定的方法更具治疗效果。 手术治疗盂肱关节不稳在具有不稳复发高风险并愿意接受广泛术后康复的适当患者群体中具有明确的益处。一项系统回顾和荟萃分析纳入了5项研究，评估了259例年龄在15-39岁之间的肩关节前脱位首发患者，比较了接受早期手术固定的患者和接受非手术固定治疗的患者治疗效果差异。与非手术治疗的患者（46.6%）相比，手术治疗的患者其不稳复发率（6.3%）显著降低（p<0.00001）；与非手术治疗的患者（30.8%）相比，手术治疗的患者（4.0%）更少需要求后续的不稳手术治疗（p<0.00001）。 然而，尽管技术进步，手术治疗的复发率仍然很高，需要翻修手术治疗，这就产生了一些问题：初次重建是否更有效，以及先前失败的盂唇修复是否影响骨性重建翻修的结果。在一项纳入了4项研究的系统综述和荟萃分析中，作者发现，对于初次盂唇修复术后发生复发性肩关节前向不稳的患者，盂唇翻修修复和骨性重建的复发率没有差异。初次骨性重建后的复发率为4%，显著低于翻修后10.7%的复发率（p<0.008），但在重返运动、额外翻修手术或并发症方面没有显著差异。 一项纳入了72项切开喙突转移研究的系统综述显示，初次骨性重建的适应症和基本原理仍然因偏轨病变、严重的关节盂骨丢失和既往手术失败以及地区偏好而异。在肩胛下肌和关节囊的处理以及螺钉使用数量方面的手术技术也有很大的不同。另外，结果之间的比较也不明确，因为对复发的测量方式存在不同，以及对主观稳定性、恐惧试验或半脱位的报告有限。 对于严重的关节盂缺损，自体骨移植（髂嵴、游离喙突或肩胛骨移植）比同种异体骨移植（胫骨远端、髂嵴或股骨头）更常见。在一项纳入了840例患者的单协变量、荟萃回归分析中，游离骨移植后的结果不受手术时的平均年龄、随访时间、性别、移植物类型或手术入路的影响。在所有组中，不稳相关并发症（3.4%）和非不稳相关并发症（5.6%）的复发率较低。自体移植和切开手术导致较高的不稳和并发症复发率。49%的患者既往接受过手术治疗；Latarjet翻修手术和多次不稳手术与最高的不稳复发率相关（两者均为10.3%）。 治疗肱二头肌疾病的手术策略仍存争议。Shin等人进行了一项系统回顾和荟萃分析，比较了过顶运动运动员的盂唇上方从前到后（superior labrum anterior to posterior，SLAP）修复术与肱二头肌肌腱固定术；研究肌腱固定术的6项研究中有92例患者，平均年龄为41.08±6.71岁，研究SLAP修复术的8项研究有221例患者，平均年龄为26.4±3.69岁。该研究没有发现两组患者之间的结果有任何显著差异。然而，肌腱固定术组有结果更好的趋势（ASES评分、重返运动率和恢复受伤前运动水平比例，以及并发症发生率）。肱二头肌肌腱固定术并不劣于SLAP修复术，但可能因为样本量太小，没有发现显著差异。 在一项多中心RCT中，在长达1年的任何时间点，接受手术治疗和非手术治疗的II型Neer锁骨远端骨折患者在DASH评分、Constant-Murley评分或VAS疼痛评分方面没有差异。然而，非手术治疗组患者在6周（33%比4%；p=0.006）和3个月（24%比0%；p=0.01）时对肩关节外观的不满意度更高，在后来的时间点差异不明显，并且非手术治疗组患者在6个月时完全运动和娱乐活动的恢复率较低（44%比78%；p=0.015）。非手术治疗组的愈合率为63%，其中15%出现有症状的骨不连，需要手术治疗。手术治疗组的愈合率为93%，但44%接受手术治疗的患者需要二次手术取出内植物（2块预弯的锁骨远端钢板和10块钩板）。 越来越多锁骨远端骨折和III型或V型肩锁关节脱位的患者接受喙锁固定治疗。在一项前瞻性RCT研究中，作者比较了30例分别使用钩板和锁定钢板用于喙锁固定的患者的结果，所有患者在12个月内达到愈合，两组患者在DASH评分和Constant-Murley评分没有差异。钩板组患者术后评分从6个月到12个月持续显著改善，但锁定钢板组患者术后评分在6个月后没有变化，表明这些患者更早实现功能活动。锁定钢板组患者的平均手术时间（76±17分钟）显著长于钩板组患者（48±10分钟）（p<0.001），但钩板组的所有患者都需要二次手术取出内植物。 FIMPACT（芬兰肩关节撞击关节镜对照试验）纳入了随机接受关节镜下肩峰下减压、关节镜下减加安慰剂手术或运动疗法的184例肩峰下疼痛患者，其中期结果发表后，肩峰下病变的最佳治疗方案目前仍不清楚。该研究发现，三组患者在2年和5年时的重返工作岗位方面没有差异，这使作者得出结论，关节镜下肩峰下减压在重返工作岗位方面并不比关节镜下安慰剂手术或运动疗法更好。 英国FASHIoN（比较髋关节镜手术与非手术治疗髋关节撞击的全面试验）是一项由23家医院联合举办的多中心RCT，试图比较髋关节镜与最佳保守治疗方法的临床效果和成本效益。年龄≥16岁的股骨髋臼撞击患者随机接受髋关节镜加术后物理治疗（171例）或由个体化物理治疗师指导的物理治疗（177例），并随访3年。患者和医生对治疗分组并没有双盲。在治疗后12个月时，通过患者报告的国际髋关节结果工具（International Hip Outcome Tool，iHOT-33）测量结果。髋关节镜治疗组患者从39.2±20.9分提高到58.8±27.2分，物理治疗组从35.6±18.2分提高到49.7±25.5分。因此，在对撞击类型、性别、基线评分和医疗机构进行调整后，与物理治疗相比，髋关节镜治疗有平均6.8分的改善。这6.8分的改善大于MCID的6.1分，支持髋关节镜治疗是一种更有益的治疗方法，具有重要的临床意义。更重要的是，24%接受物理治疗的患者在随机分组后的1-3年间接受了髋关节镜治疗。手术治疗的成本效益在12个月的随访中没有得到证实，但在未来更长的随访中可能可以进一步阐明。 在一项纳入10项RCT、522例患者（260例接受开放手术治疗，262例接受微创手术治疗[minimally invasive surgical procedure，MIS]）的系统回顾和荟萃分析中，Attia等人比较了这两种治疗跟腱断裂的方法，发现两种治疗方法的术后美国足踝骨科学会（American Orthopaedic Foot & Ankle Society，AOFAS）评分、总并发症发生率（深部感染、皮肤坏死、伤口裂开、瘢痕粘连或瘢痕疙瘩）和平均再断裂率没有显著差异。然而，MIS组的腓肠神经损伤发生率显著较高（3.4%比0%[优势比（odds ratio，OR）为0.16（95%CI，0.03-0.46）；p=0.02；I2=0%]），而开放手术组的浅表感染率显著较高（6.0%比0.4%[OR为5.70（95%CI，1.80-18.02））；p<0.001；I2=0%]），平均手术时间显著较长（51分钟比29.7分钟）。 Johannsen等人比较了运动疗法结合超声引导下激素注射与运动疗法结合安慰剂注射治疗跟腱病。作者发现，在6个月时，与运动疗法结合安慰剂注射组患者相比，运动疗法结合激素注射组患者的维多利亚体育学院跟腱功能评估（Victorian 相比采用非手术治疗，肱二头肌腱止点断裂的患者采用手术治疗能显著提高肘关节屈曲、旋后肌力和耐力。手术治疗也与更高的DASH评分和更高的Mayo肘关节功能评分相关。 肱三头肌腱止点断裂可以用多种手术技术治疗，总并发症发生率为14.9%。经骨缝合固定是最常用的技术（49%），其次是缝合锚定（25%）和直接修复（4.2%）。缝合锚定的并发症发生率最低（7.7%），其次是经骨缝合固定（15.2%）和直接修补（29.2%）。与缝合锚定（2.3%）或直接修复（0%）相比，经骨缝合固定的再断裂率最高（4.3%）。生物力学研究表明，与缝合锚定相比，经骨缝合固定的固定强度较弱，在循环载荷下位移较大。 膝关节术后的最佳康复方案依然是一个研究火热的领域。Wengle等人搜索到10项（235例患者）评估了ACL重建术后血流受限对恢复影响的研究，其中纳入了4项（95例患者）进行系统综述和荟萃分析。对于任何KOOS亚区，术后血流受限组和对照组之间没有显著差异。然而，与对照组相比，血流受限组患者的股四头肌横截面积显著更大（p=0.04），这表明术后血流受限减少了股四头肌萎缩，尽管它并没有提供与患者结果相关的明确获益。 COVID疫情引领了虚拟医疗保健平台的兴起。一种具有游戏化协议的物理治疗数字平台正在开发中，研究发现可以增加家庭治疗的参与度并减轻医疗保健系统的负担。医疗互动康复助手（Medical Interactive Recovery Assistant，MIRA）软件与微软Kinect配合使用，后者是一种无标记的商用运动捕捉系统，可跟踪身体的三维运动，并已被验证可精确测量肩部的活动度。通过游戏指导患者实现不同的理疗目标。一项RCT比较了肩关节镜术后采用MIRA-Kinect（运动游戏）和传统理疗的效果，发现两组患者在活动度、DASH评分和EuroQol-VAS（EQ-VAS）评分方面没有显著差异，表明运动游戏可以作为术后康复的有效替代方案。 在骨科手术后的疼痛管理中，骨科医生们已尽相当大的努力来减少阿片类药物的使用。学者们也已开展了不少研究来明确外周神经阻滞和多模式镇痛疗法在减少髋关节、膝关节和肩关节手术后阿片类药物用量方面的功效。 一项纳入8项RCT的分析结论是，与采用局部镇痛药浸润麻醉的患者相比，髋关节镜手术采用外周神经阻滞的患者术后24小时阿片类药物用量或VAS评分并未降低。 缓释布比卡因脂质体越来越多地被用于神经阻滞注射。在一项RCT中，Flaherty等人比较了在关节镜下肩袖修复术中布比卡因脂质体加布比卡因肌间沟神经阻滞与单纯布比卡因肌间沟神经阻滞的效果，发现加入了布比卡因脂质体并不能减少阿片类药物的用量或降低24小时时最大VAS疼痛评分（布比卡因脂质体组为1，而单纯布比卡因组为3；p=0.02）或72小时时最大VAS疼痛评分（布比卡因脂质体组为3，而单纯布比卡因组为4；p=0.03），改变显著，但不是MCID，但添加了布比卡因脂质体确实增加了72小时的恢复质量评分（p=0.01）。同样的，一项系统回顾和荟萃分析对11项RCT的846例患者进行了分析，比较了布比卡因脂质体与常规布比卡因或罗哌卡因外周神经阻滞用于肩部手术，结果显示24小时和48小时时VAS疼痛评分、阿片类药物用量、住院时间或并发症发生率无显著差异。 62例接受自体腘绳肌腱或BPTB重建ACL的患者被前瞻性地随机分配到酮咯酸（继之以美洛昔康）、地西泮、加巴喷丁和对乙酰氨基酚的程序性多模式非阿片类药物镇痛方案或传统阿片类药物镇痛方案。接受多模式镇痛方案的患者在术后早期的VAS疼痛评分显著较低（p<0.05），并且随着时间的推移，其结果与传统阿片类药物镇痛组相当，表明ACL重建术后的疼痛可以在不使用阿片类药物的情况下得到有效控制。 肩关节镜手术后接受多模式非阿片类药物镇痛也是有效的。与使用羟考酮镇痛的患者相比，接受关节镜下肩袖修复的患者使用酮咯酸、对乙酰氨基酚、加巴喷丁和美索巴莫镇痛，其疼痛评分显著降低（p<0.01）。同样，在接受关节镜下肩关节盂唇修复手术的患者中，与标准氢可酮-对乙酰氨基酚相比，在停用酮咯酸后改用美洛昔康的类似方案也会导致所有术后时间点的疼痛评分降低（p<0.01）。 大麻二酚（cannabidiol，CBD）产品已广泛用于控制术后疼痛，但评估其疗效和安全性的文献很少。Alaia等人进行了一项双盲RCT研究，评估接受关节镜下肩袖修复术的患者口腔吸收CBD的效果，结果发现，尽管阿片类药物的用量没有显著差异，但CBD组患者术后第1天的VAS疼痛评分显著较低，并且在术后第1天和第2天时对疼痛控制的满意度较高。这种趋势持续存在，但在术后第7天和第14天时不再显著。没有发现与使用口腔吸收CBD相关的有害副作用。 本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。 |
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