专题教程：单一间室的膝关节置换术

医学博士，现在青岛大学附属医院运动医学科工作，毕业于解放军总医院，师从国内著名运动医学专家刘玉杰教授。专攻运动医学常见病及多发病的诊断和治疗，熟悉常见运动损伤的康复治疗。

历史

• 单髁人工膝关节置换始於1970年

• Gunston、Engelbrecht及Marmor为单髁置换使用及发展的先驱学者

• 1973年Marmor报道了对单室关节炎使用单髁关节置换术(UnicompartmentalKnee Arthroplasty,UKA)

• 1975年日本学者渡部对Marmor型单髁人工假体进行改进

• 1986年Thornhill再次报道了UKA,对UKA有了进一步的论说,并被相当一部分学者所接受

单间室内侧膝关节炎

1级

• 内侧关节间隙狭窄

• 软骨软化1°-2°-3°

2级

• 关节线闭合

• 软骨软化4°

• 前内侧关节炎

3级

• 后内侧关节炎

• 胫骨平台后缺损

• 旋转畸形

4级

• ACL缺失

• 伸直位胫骨外旋

• 股骨-髌骨病理改变

单间室外侧膝关节炎

单间室的OA如何治疗？

单间室OA的治疗——单髁置换

单髁置换的优势

• 切口小、创伤小、截骨少、失血量少并发症少康复快，乐于接受

• 保留了交叉韧带，本体觉良好

• 保留髌股关节和对侧关节间室，尽可能的保留了正常的关节结构，为今后全膝关节置换留有余地

单髁置换的适应症

• 单间室的骨关节炎

• 对侧关节间室和髌股关节正常

• 交叉韧带完整，膝关节稳定

• 膝关节屈曲畸形小于15度

• 内翻畸形小于10度

• 膝外翻畸形小于15度

UKA适应证的演变

UKA适用人群

• 第一组提倡使用UKA的是年龄大的、体型较瘦的单间室病变的病人，如果不行UKA，他们将行TKA手术治疗。

• Bergeret al. 报道，在严格选择适应症的一组老年病人中，使用骨水泥UKA置换10年生存率达98％。

• 现在常考虑行UKA的第二组病人包括单间室病变的年轻病人，在单独的内侧间室关节炎的病人中，使用UKA作为初次置换的选择而不是胫骨高位截骨。

• 随着微创技术的普及，这一适应症也越来越流行。

• Penningtonet al. 研究表明，60岁以下的病人中11年的生存率达92％，在随访中发现，有22％的病人在未置换间室出现病变的继续进展，但尚不需要翻修手术。
  

禁忌症

• 髌股关节软骨损伤

• 对侧关节间室软骨损伤

• ACL损伤

• 类风湿性关节炎、胶元疾病

• 感染：急性、慢性和近期感染

相对禁忌症

• 年轻、身体肥胖患者

• 运动量大者

• 髌-股关节疼痛明显

微创技术在UKA中的应用

1、髌内侧或外侧微创切口(7-10 cm)

2、无须将髌骨脱位

3、保留了骨储备

4、不破坏解剖结构，如大部分髌下脂肪垫,股内侧肌, 髌上囊和股四头肌腱

微创技术的优点

1、出血少

2、手术时间短

3、术后疼痛少

4、神经损伤少

5、康复快

6、减少住院时间和费用

7、患者更容易接受

微创技术的缺点

1、适应症有限

2、手术技术较为困难需要一个较长的学习曲线

3、UKA的长期随访结果没有TKA确切，特别是对于年轻人或肥胖患者

4、术中另一侧的胫骨平台很难看到

5、有时需要用关节镜来判断

6、翻修有时需要长柄带楔形块的假体

单髁置换和截骨矫形

截骨矫形——干骺端变形所致内翻

单髁置换——关节内的变形导致内翻

单髁假体的目标

微创技术行UKA的手术操作

1、垂直胫骨截骨

2、骨挫保护外侧间室

3、以股骨为参照安放胫骨假体试模

注意

UKA手术的并发症

UKA不是“Halfa Total Knee”

五点区别：

1、内翻的膝关节不能被矫正为外翻

2、胫骨在屈伸活动时要保持稳定

3、在伸直时，股骨部分要以胫骨部分为中心

4、要进行髁间窝成形

5、其它间室的软骨正常

骨水泥残留

• 通常需要再次手术

• 在屈曲时导致后侧疼痛、撞击和绞锁

• Hamiltonet al. J Arthroplasty2006
  

在微切口行UKR后由于骨水泥残留需再次手术率为8.6％－11.3％

在212例病人中，有9例需关节镜手术取出骨水泥碎片

• Honeet al. JBJS 2004，86A

4例病人在胫骨后侧面有游离的骨水泥碎片

对策：

1、充分显露

2、对后侧隐窝进行保护

3、使用关节镜牵引钩

4、使用组合式胫骨部分

胫骨骨折

• 钉孔太靠近胫骨皮质的最近端，导致骨折

Yang et al. J Arthroscopy 2003

Brumby et al. J Arthroscopy 2003

• 矢状面或承重处截骨过多

Rudolet al. J Arthroscopy 2007

• 在准备承重部位时损伤胫骨后侧骨皮质

Sloperet al. Knee 2003

对策：

1、避免过多的导向钉孔

2、使用一个中心钉

3、使用踝关节夹具

4、避免在周围置钉，以免损伤胫骨内侧皮质

5、可以使用同一导针而调节的胫骨模板

6、在胫骨准备时要小心避免矢状面切除过多或损伤后侧皮质

胫骨冠状面的重排

垂直于机械轴

• 更容易定位于屈伸中心

• 降低翻修几率

• 使应力集中于胫骨近端

和对侧间室的关节线平行

• 骨骺轴线

• 胫骨的内翻畸形

• 不超过6度

胫骨矢状面的重排

和胫骨的原始倾斜度匹配

• 基于骨的角度

• 骨＋半月板

后倾角度不超过7度

• 保护PCL避免退变和撕裂

• 控制胫骨移位

股骨的重排

• 屈伸活动的中心位于胫骨侧

• 在完全伸直位时，股骨假体的前缘不能超过胫骨假体的前缘

关节线的重排

• 定于对侧间室的高点水平（红的松质骨/白的皮质骨带）

• 胫骨试验具有自身的稳定性

膝前痛

股骨假体的撞击

• 发生率为29％

• 外侧UKA后发生率高

• 撞击引起的症状比退变引起的更为严重

髌股关节骨关节炎

• Wealeet al. JBJS 81B 1999：没有临床和影像学证据证明在术后10年出现髌股关节的退变

• Beardet al. JBJS 89B 2007：

• 髌股关节全层厚度软骨的丢失和结果不一致

• 是膝前痛而不是内侧间室的放射学退变影响结果

总结

1、UKA不是一半的TKA

2、要小心避免骨折

3、骨水泥技术

4、假体在屈伸平面的重排、边缘覆盖和撞击

5、不要奢求纠正太多力线问题

6、保证髌骨轨迹位于中心并无撞击

关节镜技术在单髁置换

手术适应证选择中的价值

• 严格筛选手术适应症是提高UKA疗效、降低失败率的关键

• 采用何种方法来严格筛选手术适应症？

• 关节镜检查是一种有效的手段

清理关节内骨赘游离体及增生滑膜

处理非置换间室的半月板损伤及轻度软骨损伤

• 关节镜下清理、修整非置换间室损伤的半月板,消除影响疗效的隐患
  

• 清理其它间室软骨轻度损伤，延迟其它间室病变的进展

髌股关节去神经化—减轻疼痛

• 髌骨软骨损伤，在关节镜下应用等离子刀进行软骨修整、髌周消融去神经化，有利于改善髌股关节轻疼痛症状

• 髌股支持带松解，恢复髌股关节正常的运动轨迹，减轻髌股关节软骨磨损

拟行单髁置换24例采用关节镜评估后改术式8例

单髁置换————16例

游离体取出————4例

外侧半月板修整————4例

滑膜皱襞切除————3例

髌支持带松解去神经化————5例

• 术后随访16例，平均14个月

• 评价：疼痛、活动度、功能

• Lysholm评分术前67.5分，术后94分

• 优12例，良2例，可2例

• 单髁置换解决了单间室OA疼痛和活动度问题

• 术后如同其他人工关节一样，也面临术后松动、下沉、磨损、返修等新的问题

• 适应证的选择十分重要

病例赏析

病例１　舒XX　女　56岁

• 术前X光片示内侧间隙狭窄，外侧间隙及髌股关节尚可

• 关节镜示内侧间室软骨IV度损伤，髌股关节及外侧间室软骨正常

术后Ｘ片

病历2　王XX　女性　62岁

术前X光片

术中关节镜情况

双膝UKA术后Ｘ片

术后2个月Ｘ片

术后半年Ｘ片

讨论

• 影响单髁置换的因素很多

• 内外翻轴线,ACL缺失和较高的内收力矩都会导致病理改变的发生

• 膝关节病的进展常与旋转畸形有关

• 了解异常力学是选择手术方式和获得最好的长期效果的基础

争议一：ACL

部分学者认为，UKA术后膝关节的运动模式依赖于前交叉韧带的完整性，术前应要求ACL正常；Christensen认为，前交叉韧带损伤在膝关节矢状面运动不是引起关节炎的主要原因，所以前交叉韧带损伤不是UKA的禁忌症，但膝关节侧副韧带必须良好。

争议二：髌股关节

近年一些中、长期临床研究报道显示，髌股关节病变并不影响单髁置换的长期手术效果。有学者指出，膝关节单髁置换术置换了髌股关节的股骨面，同时手术改变了髌股关节的运动轨迹，因此髌股关节病变同样可以通过单髁关节置换得到治疗，不应作为单髁置换的绝对禁忌证。