AAOS 2018：内侧间室单髁置换，活动平台是不是更好一些？

膝关节单间室置换术，因为有创伤小、效果好、使用时间长等优点，其作用被骨科医生逐渐的重视，目前在临床的应用也逐渐广泛。

AAOS 专门有一场讲座是关于单间室置换术的，题为「Partial Knee Arthroplasty of the Art」，分别讲述了单髁置换的总论、内侧间室置换、外侧间室置换和髌骨置换，因为对于单间室置换，我们不如对全膝置换熟悉，所以，前方记者会努力把三个间室的讲座整理出来，给大家分享。

White Fence Surgical Suites 的 Berend 教授给我们讲授了内髁置换术中，使用旋转平台是否更有优势。

他们团队共做了 1000 例活动平台的内髁置换术（MB-UKA），平均随访 3.7 年，生存率为 95.2%，最大的失败原因是 15 例的无菌松动和 12 例的关节炎加重了，另有 2 例旋转平台脱位（尤其应注意）。

1. 单髁膝关节置换术的生存率

他列举了四项前内侧关节炎（AMOA）的 MB-UKA 的生存率，如图所示。

还列举了 20 年和 30 年的长期的生存率。20 年的生存率为 91%。其中 2017 年 10 月 Arthroscopy 的一篇文章进行了近 30 年的随访，90% 的患者没有经历翻修，有 80% 的患者带着完好的假体去世了。

关于固定平台的单髁的生存率，列举了两组数据。10 年生存率分别为 94% 和 98%，13 年生存率 95.6%。

将固定平台（MG UKA）和旋转平台（Oxford MB-UKA）的单髁进行对比后，固定平台的 15 年生存率为 87%，活动平台的 16 年和 20 年的生存率为 91%。二者在临床效果和并发症方面没有显著差异。

2. 单髁膝关节置换术的适应症

1989 年 JBJS 上发表的关于固定平台的经典的适应症为：

（1）下肢力线畸形要小于 15°；

（2）只有单间室不是特别严重的病变；

（3）不从事特别活跃或者特别重的体力活；

（4）ROM 大于 90°；

（5）屈曲挛缩小于 5°；

（6）年龄大于 60 岁；

（7）体重小于 82 kg；

（8）静息痛不严重；

（9）炎症性关节病；

（10）前叉韧带无损。

前内侧关节炎（AMOA），如果使用 Nuffield 标准的话可以从关节患者中筛选出大于 30% 的患者。

从 2005 年 FDA 批准 MB-UKA 关节后，接受 MB-UKA 置换的患者数量明显增加。到 2012 年已经超过了单髁置换的一半。

（1）活动量对使用寿命的影响

我们一般认为活动量越大，关节使用的越费，相应的使用时间会缩短，而一项研究发现，单髁置换后膝关节 12 年的生存率与运动程度成正相关；OKS（牛津膝关节评分）也是随着运动量而升高。该研究选取了 115 例患者 Tegner 评分 ≥ 5 分，12 年的生存率为 97.3%，OKS 评分为 45。

关于聚乙烯的磨损，一般平均每年的磨损率是 0.02 mm，磨穿 1 mm 的厚度，需要 50 年时间。

（2）肥胖对使用寿命的影响

肥胖可以根据 BMI 评分分为不同程度。BMI<25 为正常,="" 25="" ≤="" bmi=""><30 (overweight="" 体重偏高),="" 30="" ≤=""><35 (obese="" 肥胖),="" 35="" ≤=""><40 (severe="" obesity="" 严重肥胖),="" 40="" ≤=""><45 (morbid="" obesity="" 病态肥胖)="" 和="" bmi="" ≥="" 45="" (super="" obese="">

有人认为 BMI 太高的肥胖患者是单髁置换的手术禁忌症，2005 年发表于 CORR 上的文章认为对于固定平台而言，肥胖会影响假体的生存率。2013 年在 The Knee 上发表的 2467 样本量的研究发现，BMI 评分不同组间的生存率不存在显著差异，肥胖并不是单髁置换的禁忌症。

推荐活动平台的单髁膝关节，原因之一是：固定平台单髁膝关节，股骨假体和衬垫的接触面积小，所以接触面间的压力增大。与之相反的是，MB-UKA 中，股骨假体和衬垫的接触面积大，所以接触面间的压力变小。

对于很肥胖患者，2018 年一篇文章对 UKA 和 TKA 进行对比：UKA 在止血的使用时间、手术室时间、输血量、膝关节功能评分、麻醉可控性、再手术率、深部感染等方面都优于 TKA，在假体生存率方面二者无显著差异。

（3）内侧髌股关节炎是否是单髁置换的禁忌症

关于膝关节髌股关节内侧退变是否是内侧单髁膝关节置换的禁忌症。

Berend 教授于 2007 年发表于 JBJS 一项研究发现，从对切线位看，有 10% 的膝关节内侧间隙达到骨接触骨的程度（笔者注，教授的幻灯写的是 6%，经查阅原文为 10%），但这组患者与那些关节间隙尚可的对比，术后结果无明显差异。内侧间隙的破环情况与手术后的结果也没有相关性，故髌股关节内侧退变不是单髁置换的手术禁忌症。

附：改良的 Altman 分级，0 级为髌股关节无明显变化，3 级为严重变化

其后 Berend 教授在 2011 年再次发表一篇文章论证了，做牛津内侧单髁膝关节术，前内侧髌股关节的影像学的改变，可以被忽略。

（4）Kozinn & Scott 提出的单髁膝关节置换禁忌症是否适用？

1989 年 Kozinn & Scott 提出了禁忌症理论，认为：体重超过 82 kg，年龄轻于 60 岁，从事重体力活，髌股关节存在软骨下骨外露或者软骨炎的，不是理想的单髁膝关节置换术的指征。

2011 年 JBJS 发表了涉及 1024 例 MB-UKA 的单髁置换，其中 68% 的患者属于 Kozinn & Scott 提到的禁忌症范围，与其余的 32% 对比，无论是结果评分，还是 12 年生存率均无显著差异。所以 Kozinn & Scott 提出的单髁的禁忌症并不适用于 MB-UKA。

（5）MB-UKA 适用范围广、生存率高、与手术医师有关系

最后 Berend 教授认为：有 47% 的患者可以考虑使用 MB-UKA，对于 AMOA 的患者，5 年生存率可达 99%，生存率与手术医生一年的手术量（>12 台/年）和使用该类关节的量（要>30%, 但是又不要超过 70%）有关系。

前方记者：李宇晟，中南大学湘雅医院骨科医师，美国约翰霍普金斯大学博士后。