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半月板撕裂在年轻、活跃的人群中较常见。对于该类患者，应尽可能进行手术修复。尽管自内而外修复仍然是标准的手术技术，但随着设备的更新完全内部修复技术更加普及。Fillingham等对单纯性半月板撕裂进行了系统回顾。共筛选了481项研究，并对其进行了评估，最终纳入27项研究进行回顾分析。这些研究将临床失败定义为持续性的机械症状、积液或关节处压痛；而将核磁共振或二次关节镜下半月板不完全愈合或不愈合定义为解剖失败。虽然证据水平低，但在自内而外修复和完全内部修复技术在临床或解剖失败率上没有显著差异。 Li等对关节镜下分别使用自体韧带、混合韧带及γ照射后的同种异体韧带进行PCL重建后，膝关节的稳定性和本体感觉进行评估。这项随机试验，共对90名患者进行了长达5年的随访，3组患者术前人口学因素和体格检查均无显著差异。然而，仪器检测显示采用经γ照射的同种异体韧带移植组的前后位移较大，且具有统计学差异。但这并不被认为对临床效果有重要影响。γ照射同种异体韧带移植组平均前后位移为3.5±1.1mm（95%CI，3.1-3.92mm）；自体韧带移植组的平均前后位移为2.1±1.0mm（95%CI，1.69-2.49mm）；混合韧带移植组的平均前后位移为2.6±1.2mm（95%CI，2.10-3.04mm）。总之，3组之间在本体感受和功能上无明显差异。 高张ACL重建术对膝关节骨性关节炎的临床疗效 术中调紧ACL可从力学上调节关节接触。不同的关节接触力学则可能反过来影响创伤后骨关节炎的发展。Akelman等设计了一项随机对照试验，90名受试者被随机分配为低张力组（n=46）和高张力组（n=44）。18例（20%）患者在84个月后失访。通过广告于当地招募60名具有相匹配年龄、性别、种族和活动水平的志愿者，组成正常对照组。只有58%的对照组志愿者最终完成了7年的随访。在高张力组，ACL被拉紧使其相对于健侧的前后位移缩短2毫米；在低张力组，重建ACL并使其保持与对侧相同的前后松弛度。Akelman等得出结论：不同张力组的患者之间在膝关节损伤和骨关节炎评分（KOOS评分）之间有细微差别。然而，其他临床评价指标（前后位移[由KT-1000关节动度测量仪测量]、膝关节功能[单腿跳跃距离和伸膝力矩]、IKDC评分、SF-36评分和患者满意度调查）在两组之间没有显著差异。因此，7年随访结果表明不同张力组之间无明显差异。 通过关节镜下ACL重建和静脉输注氨甲环酸减少关节腔血肿 ACL重建术后关节积血会增加患者病痛，且可立即影响膝关节功能活动。Karaaslan等设计了一项随机对照实验，共纳入105例接受关节镜下ACL重建的患者。受试者被随机分配到静脉注射氨甲环酸组（n=53）或空白对照组（n=52）。主要测量指标为术后24小时从膝关节引流的血液量。Karaaslan等发现静脉注射氨甲环酸组患者的引流量（60毫升）明显低于空白对照组患者（150ml）。且静脉注射氨甲环酸组的患者术后3天、2周和3周的疼痛较轻，平均每个节点疼痛值较对照组少1（P＜0.001）。两组之间的膝关节运动范围无差异，但静脉注射氨甲环酸组Lysholm评分更佳。在不良预后方面，两组患者在术后3天时均无感染或深静脉血栓形成。因此，这一临床试验显示关节镜下前交叉韧带重建术后静脉注射氨甲环酸，在术后2-3周内可减少关节积血和患者疼痛，并改善膝关节活动范围。 自体韧带重建和同种异体ACL重建 对于青年、活跃的患者进行同种异体ACL重建仍具有争议的。目前尚无比较胫后肌肌腱同种异体移植和自体腘肌肌腱移植的研究发表。Bottoni等设计了一项随机对照试验，患者被随机分为自体韧带（腘肌肌腱）移植或同种异体肌腱（胫后肌肌腱）移植。同种异体移植物为新鲜冷冻未接受照射的肌腱。两组韧带移植的固定技术一致，且两组患者进行相同的术后功能锻炼。两组患者的平均年龄为26岁。至少随访10年，结果显示自体韧带移植组的失败率为8.3%，同种异体韧带移植组的失败率为26.5%。移植韧带完整的患者的功能活动无差别。因此，Bottoni等得出的结论:采用同种异体韧带重建的年轻患者的失败率是自体韧带重建的3倍以上（P=0.03）。 降低口腔麻醉的使用为当前的重点研究方向；为此，在手术部位更多的使用局部麻醉药以减少口服药物。布比卡因脂质体是一种新的布比卡因制剂，它可使一次剂量的药物在数天内缓慢释放。Premkumar等对ACL术后关节腔内注射布比卡因脂质体和0.25%盐酸布比卡因进行对比。所有受试者术前均接受股神经阻滞。研究发现，术后疼痛、药物使用、疼痛部位、恢复室时间和活动性在两组之间没有显著差异。鉴于布比卡因脂质体成本是0.25%盐酸布比卡因的200倍，Premkumar等不建议在ACL重建术后结合股神经阻滞常规使用布比卡因脂质体。 膝前疼痛，髌股关节疼痛综合征 髌股关节疼痛综合征是一种常见的肌肉骨骼症状，以膝前髌后疼痛为主要表现。矫形器如支架和套管被认为可改善该症状。膝关节矫形器可单独使用或与其他治疗如物理治疗或药物一起应用。Smith等进行了一项Meta分析研究，以评价膝关节支具对髌股疼痛综合征的疗效。共纳入5项研究、368例髌股关节疼痛综合征的患者。纳入研究对，膝关节矫形器结合锻炼与单纯锻炼、不同类型的支具、和单纯膝关节支具与单纯锻炼进行对比。没有研究表明在生活质量、资源利用或患者的满意度等方面有差异。 Smith史密斯等人得出结论：目前关于膝关节支具治疗髌股关节疼痛综合征有效性的证据尚不充分。虽然有异质性较大的低证据等级的研究表明：膝关节支具对于同时参加锻炼的成年患者，可短期内减轻疼痛或改善功能。在此研究领域有待进一步临床研究证明。 坎贝尔等人对已发表研究进行回顾性分析，调查了运动员经历常见软骨手术后返回运动场的可能性。骨软骨自体移植后运动员回到运动场的比例为89%、骨软骨同种异体移植术后为88%、自体软骨细胞植入后为84%、和微骨折疗法为75%。虽然所有的软骨手术具有相对高的几率返回竞技场，但微骨折疗法术后几率最低。 Smith设计了一项独立的、双盲、随机、空白对照临床研究，以探究自体血浆移植相对于生理盐水对照组缓解膝关节炎症状的安全边际和有效性。这项临床试验的规模相对有限，包含30名年龄在40岁至60岁之间、体重指数（BMI）在22至34kg/m2之间的患者。其中15例接受自体血浆移植，15例接受生理盐水注射，两组治疗均持续3周。自体血浆移植组患者在日常活动中出现疼痛、僵硬及功能受限的情况显著减少。生理盐水组患者的疼痛和功能受限也有所减轻，但效果远不如自体血浆移植组。生理盐水组的症状减轻与安慰剂效应一致。两组之间临床疗效有显著差异。该项研究有两个潜在的局限性，一是样本相对较小，二是纳入患者的体重指数（BMI）普遍低于一般膝关节骨性关节炎人群的BMI。虽然术前与术后膝关节骨性关节炎均由一名医师采用Kellgren-Lawrence进行评估分级，但未对影像学改变进行分析。 在Pareek等人进行的IV级高异质性Meta分析中，纳入了10项研究和610名患者，以评估自体骨软骨移植后的长期临床效果。分析指标包括：恢复到术前活动水平的Tegner评分、膝关节功能IKDC和Lysholm评分、二次手术或失败率；以及自体骨软骨移植二次手术或失败的危险因素。平均软骨缺损大小为2.6平方厘米。从术前评估到最后随访，IKDC评分提高了42分（提高了120%）、Lysholm评分提高21分。患者年龄、手术次数和负重软骨缺损的增加是再手术或失败的危险因素。同时行手术治疗受损的半月板和韧带可降低自体骨软骨移植失败或再手术率。 |
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