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一篇病案，为医者进行抗血栓治疗提了一个醒
对于PCI术后支架植入的患者，我们最常采用的防血栓治疗为：双联抗血小板（DAPT） 抗凝治疗。其中P2Y12受体抑制剂是抗血小板治疗的重要组成部分，目前使用较多的P2Y12受体抑制剂有氯吡格雷、普拉格雷以及替格瑞洛等。然而，是药三分毒，其不良反应有时可谓致命。欲知详情，且看下文。 ▎病例介绍 患者男，50岁，因胸骨后压榨性疼痛2天入院，伴有腹部不适及恶心症状。既往有血脂异常及吸烟史、患糖尿病（胰岛素治疗中），血压正常。 入院后查体：心率：110次/分，血压：110/70mmHg，呼吸：24次/分，心前区查体未见显著异常，胸部听诊可闻及双相摩擦音。心电图示：Ⅱ、Ⅲ及AVF导联ST段显著上抬。心彩超示：左室射血分数（EF）为50%，基底部及中段运动功能减退。 实验室检查方面，肌钙蛋白（TNI）：17.46ng/mL；BNP：1673.9pg/mL，余未见异常。结合以上检查及症状，考虑为心肌梗死可能性大。暂给予阿司匹林300mg，氯吡格雷600mg口服，皮下注射依诺肝素。另外应用抗心绞痛药物。 为明确心肌梗死诊断及部位，行冠脉造影术。其结果示：右冠状动脉完全堵塞（见图1）；钝缘支动脉也是明显病变部位；左前降支轻度受累。随后，术中对右冠状动脉（犯罪血管）进行了血栓清除并植入3.5mm×38mm大小的支架（见图2）。对钝缘支血管的治疗放至下次。 图1.右冠状动脉完全堵塞 图2.支架植入后右冠动脉显影正常 PCI术前9小时给予低分子肝素，术中仅静脉给予依诺肝素（0.3mg/kg）。术后给予阿司匹林75mg 普拉格雷10mg（首次剂量为60mg）。2次/天口服。 PCI治疗2天后，出现心包摩擦音，且肺部听诊可闻及双相摩擦音、呼吸音减弱。超声示：心包积液（5mm左右）。我们考虑为出血性积液，于是暂停低分子肝素，并将普拉格雷换成氯吡格雷（75mg），将阿司匹林减量。 可是，随后出现心电图导联低电压、PCI治疗9天后出现低血压、心动过速以及颈静脉扩张。这些表现提示大量心包积液可能。于是行心脏超声，结果示：心包大量积液形成，心包压塞，左室射血分数仅为35%，（见图3）。胸部X线示：心脏增大、双侧胸腔积液，急性肺水肿（见图4）。 图3.心包积液明显 图4.心脏增大、双侧胸腔积液及肺水肿 尝试经皮心包穿刺术，但无法引出积液。后改为全麻下心包切开术，引出血性液体400mL，并留置引流管。2小时后再引出血液300mL以及250mL血栓液体。引流管于2天后拔出。 之后采用阿司匹林75mg 氯吡格雷75mg，1次/天口服治疗，未出现不良反应。经过一系列对症支持治疗后，患者病情好转，1周后出院。 出血原因分析：由于普拉格雷最常见的不良反应为出血，且该患者PCI术后规律服用普拉格雷 小剂量阿司匹林，出现了严重出血事件。但随后改为氯吡格雷 小剂量阿司匹林，未再出现出血事件。因此，考虑出血原因为普拉格雷。 ▎总结 普拉格雷作为新一代P2Y12受体抑制剂，其抗血小板的作用较显著，有利于防止血栓形成。但是本案例告诉我们：在使用普拉格雷的同时，应当密切关注其出血风险，谨慎使用！ 医博士编译自：Cader FA, Haq MM, Nasrin S, et al. Pericardial tamponade due to haemorrhagic pericardial effusion as a complication of prasugrel: a case report. BMC cardiovascular disorders. 2016; 16(1):162, doi:10.1186/s12872-016-0338-8.
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