ACS患者PCI后应如何选择DAPT策略？

医生应该怎样根据患者的实际情况制定个性化的DAPT策略？

整理｜小池

来源｜医学界心血管频道

2017年8月，欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）发布对于双联抗血小板治疗（DAPT）治疗的指南更新。

在本版指南中：

• 对于行直接经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）的急性冠脉综合征（ACS）病人，推荐使用负荷剂量的阿司匹林加替格瑞洛或普拉格雷。

• 对于接受溶栓治疗的患者，推荐使用负荷剂量的阿司匹林和氯吡格雷。

• 大多数患者选择阿司匹林加普拉格雷或替格瑞洛治疗12个月。

但在临床实践中，医生常常会遇上这样的情况：对于病情相似的病人，同样采用指南推荐的治疗方式，产生的疗效却并不相同。指南推荐的治疗方式是否适用于所有的病人？医生应该怎样根据患者的实际情况制定个性化的DAPT策略？

2017年“第28届长城国际心脏病学会议”上，来自中国医学科学院阜外医院心内科的颜红兵教授为听众带来了题为《急性冠状动脉综合征：PCI后DAPT策略选择》的精彩演讲，小编将重要内容整理如下，分享给各位读者。

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ACS患者有哪些特征？

①.高炎症状态；

②.高致血栓状态和血栓成分的复杂性；

③.合并多支病变率高（60.9％）；

④.合并性疾病率高（糖尿病、肾功能不全和房颤等）。

由于ACS患者血液中凝血酶产生持续增加，驱动血小板活化，后者再激活凝血酶，形成正反馈环。因此在抗血小板治疗外，还需要注意ACS病人的抗凝治疗。加上血小板激活途径繁多，因此部分患者在接受标准治疗后可能仍会出现缺血时间或出血事件。

随着病理学发展，目前对ACS已有了新的认识。过去普遍认为，冠脉血栓是由于斑块破裂导致的，但现在人们发现，斑块侵蚀和钙化结节也可能会诱发ACS。这三种斑块病理类型对临床的影响不同，斑块破裂的风险可能更高。斑块下的化学结构、炎症水平同样可以导致疾病的风险不同。形态学、化学结构与生物学活性是决定斑块风险高低的三个重要因素。

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不同PCI对预后的影响

左主干病变、分叉病变、安装多个（或长）支架，是出现支架血栓的高危因素；而相对的，高龄、肾功能不全、糖尿病、氯吡格雷抵抗或未预先用药，则是缺血事件的高危因素。病变部位不同、支架安放的位置、数量、长短不同，患者既往健康史、是否预先用药，都可能造成患者出现缺血事件或出血事件的风险不同。

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TOPIC研究的意义与不足

DAPT是指阿司匹林加上P2Y₁₂受体拮抗剂，常见的DAPT药物组合有阿司匹林+氯吡格雷、阿司匹林+替格瑞洛、阿司匹林+普拉格雷三种，这三种药物组合的疗效不尽相同。此外，在治疗流程中是否转换用药，也可能会造成治疗结果不同。

2017年5月，在EuroPCR会议现场，来自法国马赛的Thomas Cuisset教授公布了TOPIC研究结果，该研究结果同期发表于European Heart Journal上。

TOPIC研究

指导思想：先在高缺血事件期进行强化抗血小板治疗，然后在高出血事件期降低抗血小板治疗强度，即“先有效，后安全”的策略。

设计与入组：本研究纳入了646例接受PCI的ACS患者，随机比较应用普拉格雷或替格瑞洛加阿司匹林一个月后继续使用（非转换策略，323例）与改用氯吡格雷加阿司匹林（转换策略，323例）两种治疗方式的有效性与安全性。

研究结果：1年随访结果显示，与未转换组比较，转换组主要联合终点（死亡、紧急血运重建、卒中、BARC≥2出血）降低一半（26.3％ vs 13.4％），两组缺血终点没有差异（11.5％ vs 9.3％）；与未转换组比较，转换组BARC≥2出血明显降低（14.9％ vs 4.0％），全部BARC出血以及TIMI（thrombolysis in myocardial infarction） 轻微出血也有利于转换组，但是两组TIMI严重出血没有差异。

TOPIC策略的意义在于，这种转换策略能够在不影响DAPT有效性（即增加缺血时间）的前提下，明显提高了安全性（即降低出血时间），明显减少长期应用DAPT的费用，提高ACS患者长期应用DAPT的依从性。

但是，本研究仍存在着许多疑问与争议，颜红兵教授将其总结为以下五点：

▶ 研究入选的患者风险性不同

病理生理学上ACS患者具有高致血栓性，高炎症状态和众多血小板激活途径3大特征。病理上，斑块又有斑块破裂、斑块侵蚀和钙化结节3中形态，不同的病理和病理生理学与ACS患者抗栓治疗的结果密切相关。在该研究入选人群中，STEMI患者占 40％，NST-ACS患者占 60％，UA患者的急性期风险明显低于STEMI患者，在前者应用强效DAPT策略的获益明显低于后者。转换策略在这3种患者的获益一样吗？

▶ 普拉格雷与替格瑞洛的药动学与药代学不同

普拉格雷与替格瑞洛两种药物的药物动力学与药代学不同，普拉格雷的起效时间更快，但出血风险更高。替格瑞洛还展示了增加细胞外腺苷水平而带来的抗血小板作用以外心肌保护等作用。如果将这两个不同的P2Y₁₂受体拮抗剂分开进行，研究结果还会与TOPIC研究的结果一样吗？

▶ 研究样本中对氯吡格雷低反应性患者有多少？

通常在应用氯吡格雷的患者中有三分之一对氯吡格雷呈低反应性，TOPIC研究中有多少这种低反应性者？这类患者的处理患者如何？

▶ 阿司匹林剂量是多少？

虽然在两种策略中均使用的是“标准剂量”的阿司匹林，但是没有显示应用强效P2Y下标12受体拮抗剂时阿司匹林的剂量与出血的关系。中国的临床实践中观察到在应用替格瑞洛时阿司匹林的剂量至少与轻微出血的发生密切相关往往会采用联合应用更低剂量阿司匹林的策略。

▶ 选择强化抗血小板一个月后再行转化治疗策略的依据是什么？

病理上ACS患者的破裂的动脉粥样硬化斑块平均愈合时间为9个月（即变为稳定状态），因此即使是在保守治疗的患者，也要求DAPT治疗时间在1年以上。TOPIC研究中为何选择强化抗血小板一个月后再行转化治疗策略？其依据是什么？

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ACS患者PCI后DAPT策略选择

不同的DAPT策略

目前PCI后DAPT策略种类繁多，但尚缺乏充足的循证学证据。颜红兵教授总结建议如下：

总结

• 在ACS患者先采用强化血小板治疗一个月后再降低抗血小板治疗的强度是可行的；

• DAPT强度与时间取决于临床特征（年龄、体重和ACS种类）、合并的疾病（糖尿病、肾功能不全和心房颤动等）、冠脉解剖、所用支架（单个或多个）和所用的抗血小板药物等；

• 在临床上不会不加选择的应用TOPIC策略；

• 对ACS患者进行动态风险评分和个体化的DAPT策略（包括药物的时间）。