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你 想 过 吗 ？ 临床上，膝盖疼痛是常见的大宗主诉。在问诊与检查的同时，你是否考虑过也许患者是因为隐神经卡压（Saphenous Nerve Entrapment）而产生内侧膝盖疼痛？ 为什么隐神经卡压不易被发现呢  且听我娓娓道来 隐神经卡压容易被忽略的第一个原因除了少见之外，最重要的是因为与膝盖骨软骨病变、髌骨股骨疼痛症候群、内侧半月板损伤等常见病变所显示的症状相似，让治疗师检查上产生混淆。 这些合并有隐神经卡压的患者，不一定有外伤或特定的运动伤害，也有些患者是接受膝盖手术后，开始产生膝内侧疼痛或感觉上的改变，而这些病患因为被诊断错误，常常已进入慢性疼痛的阶段，此时因为身体要适应症状，导致动作控制异常。因此，治疗师更容易关心动作功能再训练、软组织处理或是理疗仪器治疗。但这些看似对症下药的治疗介入，却无法解决膝关节症状，让患者失去治疗的信心与对治疗师的信任感。 针对慢性膝部疼痛以及对原治疗反应不佳的患者，我们就应该考虑神经问题，而非不断的进行医疗放射学检查，造成医者与患者的焦虑 那我们应该怎怎样去诊断隐神经卡压呢 别着急，我们一步一步来  隐神经的解剖   隐神经（Saphenous Nerve）支配感觉，不支配动作功能，为股神经（Femoral nerve）最大的皮支。与股动脉和股静脉一起往下通过内收管（Adductor Canal或Hunter’s Canal或Subsartorial Canal），穿入股内收膜（Vastoadductor Membrane）（股骨内上髁以上10公分处）。在此位置隐神经就容易被卡压，影响内侧膝盖至足部的感觉。  隐神经穿过股内收管再分成两个分支：一支为髌骨下分支（Infrapatellar Branch Saphenous Nerve, IPS），支配髌骨下脂肪垫（Infrapatellar Fat Pad）、前下侧膝关节囊与前内侧膝盖位置；另一支为向下的缝降分支，支配前内侧小腿至足部第一跖趾（First Metatarsal）  诊断与检查 临床医学诊断方式有神经传导、类固醇或消炎注射，但没有文献对于这些诊断方式进行信度研究。而核磁共振与诊断用超声波耗时耗钱，准确度会极大的依赖操作者。 对于物理治疗师来说，此类患者需要应用物理性检查：神经张力与配合触诊加上Tinel’s 征。对于此物理性检查有反应的患者，治疗则需加上神经动力学治疗，且后续才有必要考虑接受额外的医学诊断性检查。  隐神经神经张力检查 受测者侧躺，受测肢体在上，固定骨盆后，治疗师被动带患者髋部后伸与外展并加上膝关节屈曲。若能产生或加剧患者症状，则为阳性。 触诊和Tinel's征 患者坐姿，膝屈曲， 治疗师大拇指放置胫骨结节处后，向内下方的胫骨窝处触诊，观察是否会再诱发患者疼痛。治疗师可敲打神经（IPS）观察是否出现感觉异常。 隐神经卡压最容易发生在股内收管，当病患肢体放置于张力测试动作时，可触诊按压股内收通管、股三角位置（Femoral Triangle），以及股神经、隐神经经过之路线，患者的症状常常会被诱发或加剧。 原来如此，那我们要怎么去治疗隐神经卡压呢？ 神经动力学治疗介入方式有两种，神经滑动手法（Nerve gliding or Nerve flossing）和神经张力手法（Nerve Tensioning），这两种方式对于产生的神经物理与生理机制不同，就让我来分别介绍一下吧 神经滑动如同牙线一般有两端，神经一端被拉动，另一端就跟着所动方向移动。相对的，神经张力手法有如拉橡皮筋一般，神经两端同时往相反方向拉动。治疗时患者摆位与治疗动作与神经张力测试一样。此两种手法皆能改善神经症状，最简单的是观察患者治疗时，对于这两种手法的反应。 患者由治疗师教导，进行自我神经松动运动，下图为神经滑动运动。开始动作为髋后伸、外展与些微膝屈曲。紧接着，第二个动作要增加膝屈曲角度同时减少髋后伸角度。其中同侧上肢屈曲延展可帮助增强整体神经滑动的距离。 参考文献： Porr J, Chrobak K, Muir B. Entrapment of the saphenous nerve at the adductor canal affecting the infrapatellar branch – a report on two cases. The Journal of the Canadian Chiropractic Association. 2013;57(4):341-349. Trescot A, Brown MN., and Karl HW. Infrapatellar saphenous neuralgia- diagnosis and treatment. Pain Physician. 2013;16:E315-E324. 文章作者: 台湾学善教育中心 BOMT团队，转载请注明文章出处 |
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