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肺病证 >> 喘证 [定义] 喘证是以呼吸困难、喘息气促，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为主要临床表现的病证。喘证不是一个单独的疾病，而是一个症状，可见于多种疾病之 中，它是以症状表现命名的一种疾患，通常并发于多种急慢性疾病的过程中，当喘成为这些疾病某一阶段的主证时，则称之为喘证。 [历史沿革] 《黄帝内经》最早记载了喘的名称，有“喘息”、“喘呼”、“喘喝”、“喘咳”、“上气”等称谓，同时阐明了喘证的病因有外感与内伤，如“暑”、“风热”、“水气”、“虚邪贼风”（泛指外感六淫邪气）、“气有余”等，病机有虚有实，病位以肺为主病之脏，亦可由心、肾等脏之病引发。 汉·张仲景开创喘证辨证立法、遣方用药之先河。《伤寒论》中有诸多条文论及喘证的病因、辨证、治疗：如36条麻黄汤证之风寒束肺；40条外寒内饮的小青龙汤证；43条桂枝加厚朴杏子汤证之下后表未解者；63条麻杏石甘汤证之汗下后，邪热壅肺作喘者。在《金匮要略》中“痰饮咳嗽上气”、“水气”、“胸痹”等篇章里，也有对喘证的论述。 宋代严用和《济生方》对喘证病因病机的认识较为全面：“诸气皆属于肺，喘者亦属于肺，……将理失宜，六淫所伤，七情所感，或因坠堕惊恐，度水跌仆，饱食过伤，动作用力，遂使脏气不和，营卫失其常度，不能随阴阳出入以成息，促迫于肺，不得宣通而为喘也……更有产后喘急，为病尤亟，因产后所下过多，营血暴竭，卫气无所主，独聚于肺，故令喘急”。 金元时期百家立说，互有发明。其中对喘证影响最大者当首推朱丹溪，他详述了内伤诸因致喘的病因学说，如《丹溪心法·喘》：“六淫七情之所感伤，饱食动作，脏气不和，呼吸之息，不得宣畅为喘急。亦有脾肾俱虚，体弱之人，皆能发喘。……又因痰气皆能令人发喘。”丹溪对喘证的虚实论治阐述精辟：《脉因证治》谓“实喘气实肺盛”，并与痰火水气有关；“虚喘由肾虚”，亦有由肺虚者。治疗上实喘宜泻肺为主，虚喘宜补虚为主。他又承前启后，正式将哮作为一个独立的病证以其“专主于痰”和具有发作性的特点而区别于喘证，结束了哮、喘不分的混淆状况。 明代张景岳把喘证分为虚实两大类作为辨治纲领，《景岳全书·喘促篇》说：“实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也”。《类证治裁·喘症》主张“喘由外感者治肺，由内伤者治肾”。这些论点对临床辨证具有指导意义。 [范 围] 喘证作为一个临床症状，主要包括西医的急慢性支气管炎、肺气肿、慢性肺原性心脏病，肺部感染，心功能不全等疾病。以上疾病的过程中如出现喘息急促、呼吸困难等症状时，可参考本篇辨证论治。 [证候特征] ① 以呼吸困难、喘息气促，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为主要证候特征。 ② 不是一个单独的疾病，而是并发于多种急慢性疾病的过程中的一个症状，当喘成为这些疾病某一阶段的主证时，则可按喘证论治。 ③ 临床上有虚实之别：实喘起病骤急，呼吸有力、深长有余，胸满气粗，声高息涌，膨膨然若气不能容，以长呼为快，两胁胀满，气息急促，张口抬肩，摇身撷肚，精神不衰。虚喘病势徐缓，呼吸无力、短促难续，气怯声低，慌慌然若气欲断，以深吸为快，精神倦怠。 [病因病机]  喘证病因不外外感与内伤，病性有虚实两端。“邪气盛则实，精气夺则虚。”外感六淫、内伤七情、饮食不节，多为实喘之因；劳欲、久病则为虚喘之由，二者可相互转化：实喘久病迁延不愈，可耗伤肺肾之气，致肺肾气虚或阴虚，肺不主气或肾不纳气，成为虚喘；肺肾亏虚又易招致外邪侵袭，表邪束肺，肺实而喘，从而出现虚实夹杂之证。 《内经》说：“虚而受邪，其病则实。”本病之病位主要在肺、肾，并与肝、脾、心关系密切，病机关键实喘为邪气壅肺，肺失宣肃；虚喘为精气虚衰，肺肾出纳失常。总因气机升降失常，肺气上逆，发为喘证。 [诊断] 喘证的诊断 ① 呼吸困难、喘息气促，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧。 ② 出现于多种急、慢性疾病的过程中，即有心、肺等疾患的存在。 ③ 肺功能检测提示阻塞性、限制性或混合性通气功能障碍。 喘脱的诊断 喘证发作之时，喘势剧甚，气喘痰鸣，气不接续，张口抬肩，鼻煽气促，端坐不能平卧，心慌动悸，烦躁不安，双目少神，口唇青紫，汗出如油，四肢厥冷，舌质紫暗，脉浮大无力或见歇止，或模糊不清。 [鉴别诊断]
气短 喘证与气短应在临床症状、体征、转归等方面相鉴别。
辨证论治 [辨证要点] 喘证应首辨虚实，次辨寒热阴阳。 ① 辨虚实： 实喘起病骤急，呼吸有力、深长有余，胸满气粗，气息急促，声高息涌，膨膨然若气不能容，以长呼为快，两胁胀满，张口抬肩，摇身撷肚，精神不衰。舌质红或淡红，苔厚腻或黄燥，脉象浮大滑数。 虚喘病势徐缓，呼吸无力、短促难续，气怯声低，慌慌然若气欲断，以深吸为快，精神倦怠。舌质淡，少苔或苔白滑或黑润。虚喘病位在肺、肾，多由劳欲、久病所致。虚喘反复发作可致喘脱。 二者又可相互转化：实喘久病迁延不愈，可耗伤肺肾之气，致肺肾气虚或阴虚，肺不主气或肾不纳气，成为虚喘；肺肾亏虚又易招致外邪侵袭，表邪束肺，肺实而喘，从而出现虚实夹杂之证。正如《内经》所说：“虚而受邪，其病则实。” 虚喘与实喘可从年龄、病史等方面作为鉴别要点。
② 辨寒热： 属寒者其痰清稀如水或痰白有泡，面色青灰，口不渴或渴喜热饮，舌质淡，苔白滑，脉象浮紧或弦迟。 属热者证见痰色黄、质粘稠或色白而粘、咳吐不爽，面色赤，口渴引冷，舌质红，苔黄腻或黄燥，脉象滑数 [治疗原则] [分型论治] 实喘 一、风寒 ① 风寒袭肺 主症：喘咳胸闷，咯痰清稀色白。 兼症：头身疼痛，恶寒无汗，或伴发热，口不渴。 舌脉：舌淡红，苔薄白，脉浮紧。 治法：辛温散寒，宣肺平喘。 主方：麻黄汤 加减：表证不显者，去桂枝，即为三拗汤；痰多者，加陈皮、半夏、茯苓；喘甚者加苏子、前胡；喘息汗出者，加厚朴、杏仁，则有桂枝加厚朴杏子汤之义。 ② 外寒内饮 主症：喘急胸闷，咳嗽胁胀，咯痰色白、清稀起泡。 兼症：形寒肢冷，后背恶寒，口淡不渴或渴喜冷饮。 舌脉：舌质淡红，苔白滑，脉弦紧。 治法：解表散寒，温肺化饮。 主方：小青龙汤 加减：喘咳较重者，加苏子、杏仁、射干；喘不得卧者，加葶苈子。伴烦躁面赤或舌红者，加生石膏、改白芍为赤芍。 ③ 表寒里热 主症：喘急烦闷，恶寒发热，痰稠不爽，口渴。 兼症：头身疼痛，无汗或少汗。 舌脉：舌尖红，苔白或黄，脉浮数或浮滑。 治法：宣肺解表，清热平喘。 主方：麻杏石甘汤 加减：痰热较重时，加黄芩、清半夏、瓜蒌皮，即小陷胸汤；痰多者，加葶苈子、射干。 二、痰浊 ① 痰湿蕴肺 主症：喘息咳嗽，咯痰色白，量多质粘，胸中满闷。 兼症：呕恶纳呆，口粘不渴。 舌脉：舌苔白腻，脉滑。 治法：化痰降气，宣肺平喘。 主方：麻杏二三汤 加减：恶心胸闷者，加炒枳壳、旋覆花；痰有转黄之势时，加瓜蒌皮、黄芩。 ② 痰热阻肺 主症：喘息气涌，胸胁胀痛，痰多黄稠，渴喜冷饮。 兼症：胸中烦热，身热汗出，面红咽干，尿赤便秘。 舌脉：舌质红，苔黄腻，脉滑数。 治法：清热化痰，宣肺平喘。 主方：桑白皮汤 加减：身热重者加生石膏、黄芩；痰粘者加黛蛤散；喘不能卧者加葶苈子；便干者加瓜蒌皮。 三、气郁 肺气郁痹 主症：喘息每于情志失调之后发作，起病突然，咽喉如梗，胸胁胀痛。 兼症：情志抑郁，急躁易怒，心悸失眠。 舌脉：舌苔薄白，脉弦。 治法：疏肝解郁，降气平喘。 主方：五磨饮子 加减：心悸失眠者加远志、合欢花、百合等；胸胁胀痛加柴胡、郁金、元胡。 虚喘 一、肺 肺气亏虚 主症：喘促短气，气怯声低，咳声微弱，自汗恶风。 兼症：身倦乏力，易于感冒，面色苍白或面红，烦热口干。 舌脉：舌胖有齿痕，质淡红，苔薄白，脉细弱。 治法：补肺健脾，益气养阴。 主方：补肺汤和生脉散 补肺汤 人参1钱 入蜜少许和服。 【主治】治肺虚欬嗽。 【文献别录】 1.刘宗厚曰：因劳而嗽，则非嗽为本也。故此汤与金匮肾气丸为少阴例药。 2.仁斋直指曰：肺出气也。肾纳气也。肺为气主，肾为气本，凡欬嗽暴重，自觉气从脐下逆上者，此肾虚不能收气归元，当用地黄丸，安肾丸，毋徒从事于肺，此虚则补子之义也。 3.医贯曰：五行惟肺肾二脏，母病而子受邪，何则，肺主气，肺有热，气得熬而上蒸，不能下生于肾，肾受伤矣。肾伤则肺益病，盖母藏子宫，子隐母胎，凡人肺金之气，夜卧则归藏于肾水之中，因肺受心火之邪。欲下避水中，而肾水乾枯，火无可容之地，因是复上而为病矣。 加减：伴咯痰稀薄、口淡不渴者，此为肺中虚寒，加干姜、黄芪、甘草；伴纳差便溏、腹中下坠者，可予补中益气汤。 二、肾 ① 肾阳亏虚 主症：喘促日久，动则加重，呼多吸少，气不得续。 兼症：神疲畏寒，汗出肢冷，面唇青暗。 舌脉：舌质淡，苔薄白或黑润，脉沉细。 治法：温肾纳气平喘。 主方：金匮肾气丸合参蛤散 加减：肢肿面浮、尿少心悸者，此为阳虚饮停、水凌心肺，合用真武汤或苓桂术甘汤；兼见喘咳痰多，胸闷气急者，此为上盛下虚，加用葶苈 子、苏子降气汤以标本同治。 参蛤散 【组成】蛤蚧1对、人蔘9克。研末，每服1～2克，每日2～3次。 【功用】补肺肾，定喘嗽：用于肺肾两虚之咳喘气促、言语无力、声音低微者。常用来治疗支气管哮喘、老年性慢性支气管炎、肺气肿、肺原性心脏病的喘咳。肺结核咯血、阳痿及男性不育也可使用。但在治疗虚性哮喘时，要因病而异。体质偏阳虚、气虚的可用蛤蚧一对，去头足，与红参25克研粉；体质偏阴虚者，或有血虚者，可用蛤蚧一对，去头足后，与生晒参25克研粉。成人每日2次，每次2克，开水送服。治疗肺结核咯血，可用蛤蚧一对，去头足后，与生晒参35克，仙鹤草、旱莲草各60克研粉服用，每日3次，每次3克，开水送服。治疗阳痿、早泄，用蛤蚧一对，去头足后，加红参25克，淫羊藿125克，菟丝子45克，冬虫夏草50克，研粉服用，服法同上。 ② 肾阴不足 主症：喘息气短，腰酸耳鸣，五心烦热。 兼症：口干，潮热盗汗，面赤尿黄。 舌脉：舌瘦红少苔，脉细数。 治法：补肾养阴，纳气平喘。 主方：七味都气丸合生脉散 加减：正气不支、气喘较甚者，配用人参胡桃汤；兼见咯痰少粘、咽喉不利等肺阴虚之证时，合用百合固金汤。 喘脱（肺气欲竭，心肾阳衰） 本证为喘证大发作时出现的喘脱危候，多见于本病后期严重阶段。 症状：喘势剧甚，气喘痰鸣，气不接续，张口抬肩，鼻煽气促，端坐不能平卧，心慌动悸，烦躁不安，双目少神，口唇青紫，汗出如油，四肢厥冷。 舌脉：舌质紫暗，脉浮大无力或见歇止，或模糊不清。 治法：扶阳固脱，镇摄纳气。 主方：参附汤送服黑锡丹、蛤蚧粉 加减：出汗较多者，加龙骨、牡蛎、五味子；伴烦躁内热，口干颧红，汗出粘手者，为气阴俱竭，去附子加太子参、麦冬、五味子。 喘之临证，不可泥于定法，以上诸种分型只是喘证治疗的一般规律，有些证型并未一一罗列，如风热犯肺、燥热伤肺、肺气阴两虚、肺脾两虚等情况下亦可以导致喘证。临床上述各证型之间可以转化、互见，如风寒袭肺证中，寒邪入里化热而表邪未解，则表现为表寒里热证；痰湿蕴肺证中，痰湿蕴久化热，则表现为痰热蕴肺证；虚喘受邪者，则成虚实夹杂之势。遣方用药之时，宜习其法而不泥其方，如表寒里热证即可予麻杏石甘汤，又可予定喘汤；肺气亏虚证可予补肺汤和生脉散，亦可用补中益气汤以培土生金。故临证当详加审查，依兼夹情况灵活掌握。 [转归预后] 喘证有虚实寒热之别。实喘易治，病多初起，邪去则喘平；虚喘难疗，乃由实致虚，精气亏损，难以骤复，且往往易感外邪，致虚实夹杂之证，故治疗不易见功，病程常经年累月，甚则累及终生。 实喘上气，身热不得卧，喘息鼻煽，烦躁不安，脉急数者重，及时救治，尚易康复；虚喘见四肢厥逆，汗出如油，呼吸迫促，张口抬肩，面青唇紫，烦躁昏昧，脉浮大急促无根者，为喘脱危候，预后不良。 [预防与调摄] 慎起居，避风寒，及时添减衣物，以预防感冒；戒烟酒，节饮食，忌肥甘厚腻及酒酪辛辣之品，以防生痰浊湿热；调畅情志，适当锻炼身体，依自身情况及个人兴趣而选择散步、慢跑、气功、太极拳、游泳等方式，以增强体质。 针灸治疗 喘證的病因甚多，其病机亦颇复杂，有因外感温热毒邪，热灼肺金，阻遏肺气，失与肃降，上逆而喘；或系恣食肥甘，嗜酒伤中，致脾不健运，痰浊内生，壅阻肺气，气逆喘息；亦可因七情过极，肝气横逆于肺，肺气不得肃降，上逆致喘，或久咳不已，或痰热久羁，或水饮内停，或久病不愈，引起精气内虚，肺气失肃、肾失摄纳。 本證的针灸治疗，在《素问?脏气法时论》中已有记述：「肺病者，喘咳逆气，…取其经，太阴足太阳之外厥阴内血者」。后世之《铜人腧穴针灸图经》、《针灸资生经》、《针灸聚英》、及《神灸经纶》中均有记载。 现代医学中，喘息性支气管炎、肺部感染、肺炎、肺气肿、慢性肺原性心脏病等疾病过程中所出现的呼吸迫促或呼吸困难，都可归于喘證范畴。 【辨證分型】 (一)实喘：喘急胸闷，声高息粗，不得平卧。如属热毒外袭，高热面赤，烦躁不安，喘促气急，呼吸粗大，脉象洪数，舌质红绛；如属痰浊阻肺，喉间痰呜，胸中窒闷，恶心纳呆，口唇青紫，脉滑，舌苔白腻；如属肝郁伤肺，发病急剧，多有精神因素，咽中不适，失眠心悸，脉弦苔薄。 (二)虚喘：病久肺肾亏虚，證见气息短促，语言无力，动则汗出，神疲肢冷，脉细数或沉细。 【治疗】 (一)实喘 1.治则：宣肺平喘。 2.处方：膻中、肺俞、天突；热毒加尺泽，痰浊加丰隆，肝郁加期门。 3.方义：气会膻中，取其顺气降逆；肺俞能宣肃肺气，天突，阴维与任脉会，是调气平喘之效穴。如属热毒犯肺，加肺经之合尺泽，能清肺气而泄邪热；痰浊阻肺者，加丰隆以祛化痰浊；肝郁伤肺，配肝之募穴期门，疏肝利气。 4.治法：均用泻法。肺俞穴，针后加拔罐。天突穴先直刺至触及气管外壁后，循外壁向下刺1寸左右，以基本手法先激发出咽部发紧阻塞样不适针感，再施泻法。均留针至喘平或明显好转。留针期间反覆给予间断运针。 (二)虚喘 1.治则：扶正培本。 2.处方：肺俞、肾俞、膏肓、太渊、足三里。 3.方义：肺俞、膏肓旨在补益肺气，肾俞可温熙肾阳，太渊为肺之原穴，配五行属土，肺为金，取「虚则补其母」之意，足三里可调补脾胃，以资生化之源，使水蝶偆L上归于肺。 4.治法：均用补法。肺俞、膏肓及肾俞针后加灸，用艾条温和灸，或无疤痕直接灸法。 【古方辑录】 《铜人腧穴针灸图经?卷四》：膻中：…治肺气咳嗽，上喘。 《针灸资生经?第四》：天突、华盖主喘暴；肺俞疗肺喘。 《针灸聚英?卷二》：喘：有痰、气虚、阴虚，灸中府、云门、天府、华盖、肺俞。 《神灸经纶?卷三》：诸喘气急：天突、璇玑、华盖、膻中、乳根、期门、气海。 参赭镇气汤治阴阳两虚喘证 张锡纯原解 参赭镇气汤出自张锡纯所著《医学衷中参西录》治喘息方中，主治阴阳两虚，喘逆迫促，有将脱之势，亦治肾虚不摄，冲气上干，致胃气不降作满闷等症。方药由野台参四钱、生赭石六钱、生芡实五钱、生山药五钱、萸肉六钱、生龙骨六钱、生牡蛎六钱、生杭芍四钱、炒苏子二钱组成。张锡纯解析此方说：“方中人参补气，与赭石并用，能救气分之脱，亦取仲景旋覆代赭汤意也；赭石镇冲气上干，降胃气上逆；山药平补脾肺肾，为虚劳要药；山萸肉补肾助阳，收敛元气；生龙骨、生牡蛎、生芡实、生杭芍益肾，收敛元气；苏子降肺利膈。”分析张锡纯的方论，可知本方主治肺肾两虚之证。此外，对于脾肾两虚和心肾两虚证，症见喘逆者，也有不错的疗效。 陈宝贵心解 陈宝贵指出，参赭镇气汤主治证的主要病机为阴阳两虚，阴虚为肾阴不足，阳虚为肺肾两虚。所以方中以补肺肾之药为主，佐以收敛之药。本方主症要点为喘逆迫促，有将脱之势。用药特点是用党参以补气，用赭石以镇胃气、冲气上逆以止喘，用山萸肉、生龙骨、生牡蛎收敛元气。需要指出的是，张锡纯善用收敛之药，如敛大汗，敛肝气、敛元气之脱，多喜用山萸肉、生龙牡，这在《医学衷中参西录》一书中很多地方都有体现。陈宝贵临证中也常用本方，认为此方对于虚喘较重，伴有汗多者确实良效。还有，张锡纯对于胃气不降而上逆之呕吐、呃逆、胸闷等症，属本虚（脾气虚）标实（胃气逆）者，常喜把人参与赭石同用，疗效很好，书中也载有很多医案，可供参考。另外，在临床上遇到西医疾病如急性心功能不全、慢性阻塞性肺病、肺源性心脏病等辨证为虚证者也可用本方加减治疗。 临证验案 李某，男，61岁，2009年7月15日初诊。 主因“间断气喘，活动后加重2月”来诊。患者1月前行心梗后支架手术，术后出现气喘，活动后尤甚，伴有汗出，腰酸肢冷，心悸，疲乏无力，胃胀不舒。观其舌淡暗，苔白，脉沉细。 辨证：心肾阴阳两虚。 治法：温振心肾之阳，兼以养阴。 处方：红参10克，赭石15克，黄芪15克，桂枝10克，白芍15克，炙甘草10克，生龙骨30克，生牡蛎30克，山萸肉15克，山药15克，黑附片10克（单煎1小时以上）。7剂，水煎服，分早中晚3次温服，日1剂。 二诊：药后症状大减，已不气喘及汗出，自觉身体较前有劲。上方去黑附片，又取14剂。 药后诸症皆减，随访2年，控制良好。 按：患者心梗支架术后出现心肾阳虚，故见气喘，汗出肢冷，心悸乏力等症。治疗之法当以温振心肾阳气，兼以养阴为主。上方中即取参赭镇气汤意加减，收效颇好。因患者心肾阳气虚甚，故加桂枝、黄芪、黑附片补心肾之阳，白芍、山萸养心肾之阴。患者因无咳嗽等症，故去参赭镇气汤中之苏子 |
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