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五、OCT在视网膜疾病扫描的操作体会
我的体会是，在众多的OCTscan模式中，比较实用的程序有两个：
Fast Macular Thickness（快速）和Line（线性）。
相信大家对Fast Macular Thickness扫描比较熟悉。常见的一些报告分析，尤其是包含正常数据库的分析，均需要使用Fast Macular Thickness模式获得：
1、6条放射状扫描线能够获得6个方位的信号，总信号为768×1024点数据，信息量大。
2、总的扫描时间短，仅需约1秒钟，患者很容易配合。
3、图像质量可供筛选。
缺点：不甚清晰，尤其是屈光间质不好的患者。
Line扫描的特点是：
1、单线可以对视网膜后极部任意位置（0－360度）做任意长度的扫描（3－9mm）扫描。
2、图像最清晰。最高分辨率在3mm下获得512×1024点数据。
缺点是：扫描时间略长，需要患者配合。容易发生图像扭曲。 下图：OCT 快速扫描图像 
下图：OCT line扫描的图像 
扫描前
患者准备：
1、瞳孔要求：瞳孔尺寸在3mm时，我们就可以获得一个好的OCT图像（对于长期点毛果的患者，您就死了心吧，肯定作不出来。要做请在停用至少15天后再检查。）
2、当虹膜投射在眼底的图象成剪刀状时，和小瞳孔时会使OCT图象信号衰减。
3、屈光间质：对有白内障或介质浑浊的患者，散瞳可以获得更好的图像。
4、光学情况：让患者眨眼；对患有干眼症的患者请使用人工泪液。
5、屈光补偿：对你的患者进行合适的屈光补偿，能够获得最佳的图像。屈光补偿请使用OCT主机上的调节旋纽。
6、患者的舒适度和固视：患者坐的不舒服怎么能好好检查好好配合？没有固视的患者很难配合检查。
什么患者不适和做：您用直接检验镜不能看清黄斑和眼底的患者。
扫描中
1、正常情况下，在快速扫描的过程中，无需对扫描的参数进行调节。但是对固视点以及扫描线可能会调节：总的原则是：眼底图应该全屏均很清晰（下图1所示区域）；感兴趣区域或目标区域居于中央（保证A-scan是垂直于目标区）。
2、通过Z－offset 上下键（2区域），调整OCT扫描信号的高度，让信号位于信号框的中央。（如3示）
3、位置调节好，预备扫描前，点击优化键（Optimize）（2区域），获得最佳的OCT的偏正性－Polarization（或其信号强度）！
请在每次扫描前勿必自动优化！ 
4、点击 scan Mode 即可开始扫描；再次点击去激活，回到准备扫描界面。
5、Freeze With Flash/Without Flash:闪光冻结图像或者不闪光冻结图像。
除非需要，请选择Freeze without flash，给你的患者舒服的感觉。
如果有条件，请用您的免散瞳拍照吧，更清晰。咱这OCT摄像头只有30万像素。
（不过，要是是RNFL扫描您想看看它的RNFL有没有缺损，偶尔Freeze with flash效果不错）
6、Review图像，找到信号强度（Signal Strength（max 10））最高和OCT图像最佳的，同时，没有“missing data”等提示的结果予以保存。（见下图）
如果不进入Review，直接保存将保存最后一次扫描的结果。
7、退出扫描回到主界面
下图：Review下（预览）的结果提示： 
信号强度因子（Sigal Strength）
－最大值：10；
－强度在5以上的结果可信度高；
－在高度近视、屈光间质混浊，LASIK术后等情况下可能低于5。 
扫描分析
很多时候，我们通过一次Fast Macular thickness扫描就能获得信号很好的眼底图像，那么结束这次扫描立即就能进行分析了。选择什么样的分析模式，又是新手比较头疼的事情。——毕竟在17种方法中找到一个合适的不容易的。
我的经验，对于黄斑区域的扫描：
第一步：采用Retina Map（single eye）分析，这样可以很轻松看见病变的大致区域。
第二步：回到Retina Thickness（single eye），找到病变最大的角度。（0～360度）
第三步：回到扫描，采用Line扫描病变最大的部位。根据病变的大小，选择合适的角度和扫描线的长度。 
视网膜厚度地图分析显示，由于囊样黄斑水肿，中心视网膜厚度高达498 μm 视网膜容积增加（9.04 mm2）。 
看下图，扫描线的方向是90度，自下向上扫描。假定是我们认定病变最大的位置在本条扫描线上的话，那么回到Line 线性扫描的话，我们就需要选择相应的参数了。
如下图，通过Line扫描进入扫描界面上后，可以更改Length和Angle。其中Length范围从3～9mm，Angle范围从0～360。
根据上面发现最大病变在90度黄斑的话，选择参数：Length3mm，angle 90，按回车键输入。
如果病变是一巨大的水肿，可能选择的参数就要调整Length到9mm比较合适。 
六、错误的图像，如何避免错误的结果
一般我们都能遇上不太好的结果，往往是患者的屈光间质问题，导致的信号强度在5以下常出现。
要知道所有有关视网膜厚度的结果，全部要依靠下面的这两条线——对应视网膜前表面和RPE，如果机器找得不对，肯定结果要有误差。
这个时候，需要使用Caliper On，标尺功能手动测量。
尽量不要迷信Layer on算出来的结果。
病理性近视合并网脱的病例一组图片
（Photo By：王光璐教授）
种类：并发于黄斑裂孔；
无黄斑裂孔（单纯性）的脱离；
表现：脱离常见于后巩膜葡萄肿区，极浅而限局，临床上难以发现。可长期稳定不发展，可自发吸收，可和劈裂并存，有或无明显玻璃体牵引的存在。
机理：视网膜未能与巩膜扩展相适应发展。
OCT pic 1
视网膜脱离和内层劈裂，同时伴有视网膜囊样变性；但是后葡萄膜肿仍旧不明显。
pic 2
这张视网膜的后葡萄膜肿很明显了，显然患者的视网膜已经无法和脉络膜和巩膜贴附了。
同时，视网膜脱离的范围是很大的。后方的高反射也不能定性了，不知应该是巩膜的反光还是残余视网膜脉络膜的反光。
pic 3
视网膜后葡萄膜肿；同时伴有视网膜前膜和网膜脱离。
七、 Vitreoretinal Interface 疾病
1、 玻璃体黄斑牵引综合征（Vitreomacular Traction Syndrome）
——定义为一种由于不完全的玻璃体后脱离（imcomplete posterior vitreous detachment）合并持续的玻璃体黄斑粘连（adhesion），导致的视网膜（黄斑区）改变。
OCT的主要改变：
－黄斑外的玻璃体后脱离合并玻璃体后皮质与中心凹的粘连
－黄斑视网膜水肿和增厚
－随着病程加重，可能出现黄斑囊样水肿（CME）或者黄斑裂孔（MH）
－玻璃体手术治疗能够改善患者的视力
Reference：
Arch Ophthalmol 1998;116:1388-1389
Am J Ophthalmol 2001;132:122-123
Pic from Dr. Zhang Jianhua
提供：济南明水眼科医院
2、视网膜前膜（Epiretinal Membrance）
自发性的视网膜前膜属于一种年龄相关性疾病。在60岁以上人群中发生率约6％。由于持续的牵拉，引起视力下降；同时导致临近视网膜血管扭曲变形，通透性增加，视网膜水肿和和视力的进一步下降。
OCT上的表现：
－视网膜前表面前（RNFL层上方）的高反射：红色或白色的OCT信号出现在RNFL层表面
－25％的患者前膜和视网膜组织分离，发生高反射区与视网膜间的间隙；大多数病例ERM和视网膜均粘连在一起。
－黄斑中心凹形态消失——预示ERM膜为中等厚度。
－视网膜增厚和水肿改变
－同时由于牵拉的存在，可能伴发黄斑假孔（Macular Pseudohole）的出现。黄斑假孔表现为黄斑中心陡峭的小坑（pit），然而视网膜厚度确为正常厚度。
视网膜前膜的主要病因：
－自发性的（Idiopathic）
－血管性（糖网，静脉阻塞；）（diabetic retinopathy， venous occlusions）
－葡萄膜炎症（Inflammatotry uveitis）
－外伤（Trauma）
－医源性损伤（postoperative causes）
－年龄相关性黄斑变性（AMD)
－脉络膜视网膜瘢痕（Chorioretinal scars） PIC by Massin P et al.
提供：Am J Ophthlmol 2000;130:732-739
左上：视网膜前表面清晰可见的视网膜前膜（箭头所示），视网膜增厚；
右上：部分脱离的前膜(箭头所示），视网膜增厚伴视网膜下低反射区；
左下：前膜牵拉导致的视网膜增厚，但是前膜在OCT信号上不能分辨；
右下：黄斑区增厚，前膜(箭头所示）牵拉导致黄斑假孔。
3、特发性黄斑裂孔（Idiopathic Macular Hole）
多发于女性，男女比例为1:2。好发在年龄大于60岁以上的人群。黄斑裂孔为各种原因造成的黄斑区视网膜组织的损伤，在视网膜内界膜至感光细胞层发生组织缺损，形成裂孔。
如黄斑区的视网膜组织完全缺损，称为全层黄斑裂孔；
如黄斑区的视网膜组织尚有保留，未完全缺损则称为板层黄斑裂孔。
黄斑裂孔的分期：
上图解释：
Stage 0 （第一行）
正常的黄斑形态
Stage 1（第二行）
黄斑中心凹正常形态消失，玻璃体后脱离伴黄斑中心凹下囊腔（pseudocyst）改变；
Stage 2（第三行）
黄斑裂孔形成，中心凹下囊腔顶部缺失，但底部视网膜组织仍在位
Stage 3（第四行）
全层视网膜裂孔形成，裂孔周边视网膜水肿样改变
Stage 4（第五行）
裂孔完全形成，周围视网膜水肿
黄斑裂孔发展模式图：
Three-dimensional Observations of Developing Macular Holes.SHOJI KISHI, MD, AND HIDETO TAKAHASHI, MD. Am J Ophthalmol 2000;130:65–75.
黄斑裂孔分期（Gass，1994）
1期 即将发生的黄斑裂孔；
1a期 正常黄斑中心凹变浅；
1b期 正常黄斑中心凹消失；
2期 裂孔直径≤350?m，或裂孔边缘有盖附着；
3期 裂孔直径约400～500?m，可以看见盖或没有盖；
4期 裂孔直径较大且伴玻璃体完全后脱离。
4、板层黄斑裂孔（Lamellar Macular Hole ）
如前所述，板层黄斑裂孔是视网膜部分的缺损性改变，它可以是全层黄斑裂孔的某一阶段，亦可以是独立的改变。OCT往往表现为黄斑中心凹周围视网膜增厚，伴随中心凹处视网膜局部缺损的低反射暗区，中心凹正常形态消失，视网膜厚度小于正常范围。
如下图：
1）视网膜前膜在中心凹产生牵引，周围组织正常，黄斑组织薄伴缺失。
2）囊样的空间出现在板层裂孔的边缘。
3）外层视网膜组织仍然存在的板层孔，玻切手术干预效果不佳---观察。
总结：黄斑裂孔的主要病因
－自发性（idiopathic，特发性）
－外伤（traumatic）
－病理性近视（High myopia）
－血管性疾病
糖尿病视网膜病变（DR）
静脉阻塞（venous occlusion）
高血压视网膜病变（Hypertensive retinopathy）
脉络膜新生血管（CNV）
－罕见的病因：
Vitelliform macular degeneration
Coloboma of the optic nerve
Retinal hamartoma
Lighting stike
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