罗剑钧教授：介入技术在门脉高压诊疗中的应用

编者按：新年伊始，大地回春，万象更新！特别邀请复旦大学附属中山医院介入科罗剑钧教授为广大介入同道作“门脉高压症的介入治疗”专题讲座。罗剑钧博士毕业于原上海医科大学，师从中山医院颜志平教授，介入诊疗经验丰富，一定会带来新的理念和思路。

门脉高压的介入性诊断技术

介入性诊断技术主要包括测量肝静脉压力梯度（HVPG）、肝静脉楔压造影、门静脉间接、直接造影、测压、经颈静脉穿肝活检、腔内活检。

1.  测量肝静脉压力梯度（HVPG）

HVPG 是目前最常用的间接性反映门静脉压力的指标。HVPG = （肝静脉闭塞压（WHVP）-肝静脉自由压（FHVP），正常值约为 1-5 mmHg。>5 mmHg 时提示着门脉压力增高，>10 mmHg 则可能出现门脉高压相关并发症（CSPHT）、>12 mmHg 时曲张静脉破裂出血的可能性则会明显增加。

多次重复测量 HVPG 可用于疗效判定及疾病进展情况。但是测量肝静脉压力梯度属于有创性检查，无法在颈静脉、肝静脉或上、下腔静脉闭塞的患者中实施。

2. 使用传统或 C02 对比剂肝静脉楔压造影

该方法可显示肝内、外门脉系统情况，为进一步治疗提供影像学的依据。此外，由于医用级 CO2 在人体血液中的溶解率是空气的 25 倍，具有黏滞度远低于非离子型造影剂的优点，并且 CO2 无肾毒性，价格低廉。因此，使用 C02 对比剂肝静脉楔压造影具有更多的优势。

3. 门静脉直接测压

该方法是通过直接穿刺门静脉来进行测压，是反映门脉压力高低的金标准。但是由于该法属于有创性检查，目前临床已不再单独使用。

4. 经颈静脉肝脏活检

经颈静脉肝脏活检主要适用于：

(1).弥漫性肝脏疾病需要明确诊断者；

(2).因严重的凝血功能异常（INR)>1.5、PLT 计数<5000x109/L、PT 较正常对照延长 6 s 以上) 行经皮穿肝活检禁忌者；

(3).大量腹水、重度肥胖不适宜行经皮穿肝活检者；既往行经皮穿肝活检失败者；

(4).拟接受经颈静脉肝内门腔分流治疗者。

但经颈静脉肝脏活检并不适用于颈静脉、上腔静脉、肝静脉闭塞者，肝内局限性病变为该技术相对禁忌证。

5. 腔内活检技术

门脉内血栓与癌栓的鉴别诊断有时存在一定难度。如采用细针抽吸活检，仅能获得细胞学诊断。对于门脉主干栓子，则使用切割针活检，不过损伤肝动脉、胆道的机会较大。腔内活检技术是在穿刺肝内门静脉后，使用内镜活检钳对靶病灶进行取材，从而获得组织学证据。

门脉高压的介入性治疗技术

相关介入性治疗技术主要包括：

1.介入性断流、

2.介入性减流、

3.介入性增流、

4.介入性分流、

5.血管内近程放射治疗门脉癌栓

6.血管内消融治疗门脉癌栓。

图 进入门脉系统的途径 

1.  介入性断流

介入性断流是指采用导管技术，通过单独或联合使用多种栓塞材料，直接闭塞胃冠状静脉、胃后及胃短静脉。该技术虽然不能直接降低门脉压力，但可以暂时控制出血，延缓食管以及胃底曲张静脉再次破裂出血，为进一步治疗创造条件。

目前常用的栓塞材料包括无水乙醇、5% 乙醇胺油酸酯（EO）、3% 十四烷基硫酸钠（TST）、α-氰基丙烯酸正丁酯 (NBCA)、Glubran2外科胶、以及明胶海绵和弹簧圈等。

联合使用不同种类的栓塞剂可增加疗效，如：可以采用将明胶海绵浸泡于无水乙醇中，研磨成糊状，加入适量对比剂，经导管注入，闭塞远端靶血管后，再使用栓塞圈闭塞近端靶血管的方法。也可以在近端植入弹簧圈，降低流速，使用 NBCA 栓塞远端靶血管。

（1）经皮穿肝脏入路

该法路径直接，穿刺及穿刺道处理较为简单。导引方法包括体表或腔内超声、X 线透视、CT 及 MRI。但是该法属逆门脉血流方向入路，有时在门脉主干海绵样变的患者中，难以进入正道。

（2）经皮穿脾脏入路

经皮穿脾脏入路主要适用于经皮穿肝脏入路无法到达靶血管者。导引方法包括 B 超、X 线透视结合脾动脉插管，属顺门脉血流方向入路。但是穿刺并发症高于经肝脏入路。在处理穿刺道时，联合部分脾栓塞可减少出血并发症。

（3）经开放的脐静脉入路

相关文献报道指出，在肝硬化门脉高压患者中，脐静脉的开放率可高达 26%。1959 年，Gonzalez 教授等首先进行了经脐静脉插管进入门静脉的可行性研究，之后多位学者报道了经开放的脐静脉置管栓塞曲张的胃冠状静脉、空场静脉、直肠静脉的经验。

由于脐静脉位置表浅，所以该法可在超声导引下穿刺，操作简单。结束操作后仅需局部压迫、无需处理穿刺道，不受凝血功能差、腹水形成等因素的影响。

（4）经自发性脾肾、胃肾分流入路

球囊阻断逆行经静脉闭塞曲张静脉（BRTO）技术，能在具有自发性脾肾或胃肾分流的患者中实施，用于治疗曲张的胃底静脉。也可在肝功能储备不良、合并肝性脑病、凝血功能差的患者中，经颈静脉或经股静脉入路实施。

（5）球囊辅助内镜下硬化治疗

对于存在脾肾分流的患者，使用行内镜下注射硬化剂时，使用球囊闭塞肾静脉，可降低硬化剂异位栓塞的风险。

2.  介入性减流

当不能或不宜直接栓塞曲张的食管、胃底静脉时，行部分性脾栓塞（PSE），减少脾静脉汇入门脉血流量，达到降低门脉压力、减少曲张静脉破裂出血的目的。在 PSE 术后，患者的血小板升高，促进凝血，可在急诊出血状态下实施。该法可适用于胰源性门脉高压、肝、内外的动力性门脉高压患者。

3.  介入性増流

当患者因先天性或获得性因素发生门脉主干狭窄或闭塞时，使用经皮门静脉成型介入技术可开通闭塞的门脉主干，恢复入肝血流，改善肝功能储备。此外，当患者存在巨大的自发性门腔分流，竞争性减少了入肝的门脉血流时，可采用介入技术闭塞自发性门腔分流。

4.  介入性分流

该法采用微创技术在肝内的门静脉与体静脉之间建立低阻力通道，通过分流部分门脉血液，从而达到降低门脉压力的目的。介入性分流的主要适应证为：针对曲张静脉破裂出血的二级预防、顽固性肝硬化腹水。

目前对于食管、胃底静脉破裂出血且具有高危再出血因素（HVPG>20 mmHg、Child B 级伴有活动性出血、Child C 级<13 分）的患者，在内镜和药物干预后，早期（出血后 24 至 72 小时内）实施介入性分流（Early Tips）以及采用介入性分流治疗门静脉血栓形成是研究的热点。

TIPS示意图，将门静脉血流部分分流至肝静脉

5.  血管内近程放射联合支架植入及 TACE 治疗 HCC 合并门脉癌栓

30%-70% 的中晚期肝细胞癌（HCC）患者合并门脉癌栓。门脉癌栓不仅会增加 HCC 的播散、加剧继发于肝硬化的门脉高压、也会减少入肝的门脉血流，从而导致肝功能储备受损。

植入支架可以迅速地恢复入肝门脉血流、改善肝功能储备、消除门脉主干梗阻造成的门脉压力升高；同期植入由复旦大学附属中山医院介入科自主研发的碘-125 粒子条，可有效抑制癌栓进展，且具有抗内膜增生、延长支架通畅期；联合 TACE 控制肝内病灶，达到延长患者生存期的目的。

6.  血管内消融治疗门脉癌栓

通过腔内消融抑制癌栓进展，同期植入支架、实施 TACE 是治疗 HCC 合并门脉癌栓又一有效的新方法。

小结

介入技术在门脉高压的诊疗工作中起着至关重要的作用。罗剑钧教授指出，随着各种新颖器材的不断涌现，联合运用多种介入技术，可望进一步提升门脉高压患者的获益率，最终达到延长患者生存期、提高患者生存质量的目的。

复旦大学附属中山医院介入科罗剑钧教授，硕士研究生导师

复旦大学附属中山医院合影

本文转载自丁香园，由罗剑钧教授供稿，图文属于原创！