具有心内植入物，尤其是人工瓣膜，特别是机械瓣，这样的病人应该视为感染性心内膜炎的高危人群。 作者｜杨明烽
来源｜医学界心血管频道
门诊进来一个女儿扶着的中年女性，走得不快，心却很急，刚踏入诊室，就开始发问：“医生，快帮我看看，我是不是心脏里面长肿瘤了？我怎么这么命苦，前年刚换了心瓣，又长了肿瘤，哎~”
我让其坐定，看了一下她递过来的心超报告，结论“主动脉瓣区占位，1.15*2.22厘米，性质待定”。
主动脉瓣区占位，开始鉴别诊断，肿瘤？血块？还是？换过瓣，一种更不祥的感觉涌来。
打开PACS系统，查看图像。
主动脉短轴切面
二尖瓣置换后，左心房长血栓的不少，毕竟，国内行二尖瓣置换的首位病因是风湿性心脏病。很多病人术前左心房就巨大，我甚至碰到一个左心房大到将左肺基本压扁，左侧胸腔内全是左心房的病例。
左房扩大的病人，基本上又是房颤，虽然在二尖瓣置换术中，可以将左房折叠缝合，使得其容积减少，但术后即使抗凝良好仍是容易形成血栓的。不过，二尖瓣置换后，主动脉瓣长血栓，我倒是没有见过。
主动脉瓣区的肿瘤性占位，本人至少见过两种，一种是囊肿。下图是我先前分享过的引用自Circulation的一个病例，主动脉瓣区有一个类似乒乓球的囊肿。
主动脉瓣上的“乒乓球，术中所见
另一种是乳头状弹力纤维瘤，这种良性肿瘤约占所有心脏肿瘤的10%不到，通常从心脏瓣膜上生长出来，最常见于主动脉瓣，其次为二尖瓣，除肿瘤碎裂导致栓塞外，也可堵塞冠脉开口导致急性心梗。
一例主动脉瓣区乳头状弹力纤维瘤的超声所见，引自https://openi.nlm./imgs/512/316/2965711/PMC2965711_1749-8090-5-84-2.png
另一例乳头状弹力纤维瘤切除标本，已清洗。是不是很漂亮！来源见水印
囊肿取了也就治愈了，乳头状弹力纤维瘤摘除一般也不会复发，但我这个病人，主动脉长轴切面是这样的：
主动脉长轴切面，星号示二尖瓣机械瓣所致的强回声伪影
感觉坏了，追问病史，患者半年前开始间断发热，不规则抗生素治疗，看了很多医生，又进行性严重贫血，血液科也住过，骨髓穿刺都做过，骨髓红系增生有抑制，最后也搞不清什么病因，治疗效果也不好，现在肝肾功能都有一定损害，人已经很虚弱。
典型的人工瓣膜置换后感染性心内膜炎，这心脏里的块是赘生物，比前述的肿瘤还要麻烦。再次换瓣吧，原来换过的二尖瓣也要换掉，这次超声没看到二尖瓣机械瓣的赘生物是因为强回声伪影干扰等原因。
人工瓣膜置换后的感染性心内膜炎，虽然本科内科学教材也有专门段落阐述，但除心脏外科专科医生外，其他专业的医生熟悉度相对低，加上心超容易看不到此类病人的赘生物，而国内又较普遍对发热的病人进行抗生素治疗，而这样的抗生素治疗又达不到感染性心内膜炎的规范治疗要求，导致此类病人临床表现变得不典型，从而长期误诊。
在此强调一下，具有心内植入物，尤其是人工瓣膜，特别是机械瓣，这样的病人应该视为感染性心内膜炎的高危人群。 |
