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子宫颈癌筛查中 HPV 检测的现状与展望 王新宇 谢幸 【doi】10.13390/j.issn.1672-1861.2016.04.002 【作者单位】310006 浙江大学医学院附属妇产科医院妇瘤科 【通信作者】谢幸 E-mail：xiex@zju.edu.cn
HPV 是一类 DNA 病毒，以人为唯一宿主，仅感染皮肤和黏膜，通过直接或间接接触传染。在已鉴定的 160 余种型别中，40 余种与女性生殖道感染有关。根据与宫颈癌发病的相关性，可将 HPV分为高危型和低危型，其中已确定的 13 种高危型HPV 为 16，18，31，33，35，39，45，51，52，56，58，59，68。采用核酸检测技术可以检测宫颈脱落细胞中感染的高危型 HPV。自 20 世纪 80 年代开始的大量临床试验证明，HPV DNA 检测对诊断 CIN2+ 有很高的敏感性（>95 %）和可接受的特异性（>80 %），HPV 阴性妇女的宫颈癌发病风险很低，从而确定了 HPV DNA 检测可用于宫颈癌筛查。1996 年，美国 FDA 批准了第一个可用于宫颈癌筛查的 HPV 检测技术，即杂交捕获 2 代法（HC2）。2009 年以后，美国 FDA 先后认证了其他两种 HPV DNA 检测技术，Cervista HPV（Invader酶切信号放大法）和 Cobas 4800（荧光定量 PCR法）。 HPV DNA 检测最初用于宫颈细胞学初筛轻度细胞学异常（ASCUS）的分流和与细胞学检查联合初筛。2008 年，EUROGIN 推 荐 HPV DNA检测也可用于>25 岁妇女的初筛，筛查间隔为5 年。2014 年美国 FDA 批准 Cobas4800 检测技术可用于 25 岁以上妇女的宫颈癌初筛，筛查间隔为 3 年。2015 年，ASCCP 和 SGO 推 荐 HPV 初 筛（Cobas4800）可用于现行宫颈癌筛查的替代方案。HPV 初筛的主要优势是：① HPV 初筛比细胞学初筛具有更高的敏感性，减少高级别病变的漏诊率；② HPV 初筛比细胞学初筛有更高的阴性预测值，可延长筛查间期，增加筛查的成本效益；③即使与联合筛查相比，HPV 初筛的敏感性也几乎相近，也即 HPV 与细胞学联合初筛不增加持续性病变的检出率[1-2]。 此外，HPV 初筛还具有其他优势，如减低了对细胞学医师的依赖，适合于欠发达（特别是细胞学医师缺乏）的国家或地区开展宫颈癌筛查；作为一种高敏感的检测的技术，更适合于 HPV 疫苗大规模接种后宫颈癌发生率大幅下降的后疫苗时代；通过样本自我采集，提高了受检者的依从性[3]。但是，HPV 初筛也有不容忽视的临床弊端，如增加阳性受检者不必要的心理压力、甚至造成创伤；过高的阴道镜检查率，甚至过度治疗。最近还有报道，HPV DNA 初筛可能比细胞学初筛漏诊更多的浸润癌，漏诊率 19% vs. 12%（98 vs.64 /526）[4]。 鉴于 HPV DNA 检测缺点，对 HPV 初筛阳性妇女进行分流是必须的。细胞学检查是 HPV 初筛阳性首选的分流方法，利用细胞学高特异性的特点，可以中和 HPV 检测过高的敏感性和过低的阳性预测值。流行病学研究显示，HPV16/18 导致了约 70% 的宫颈鳞癌和 85% 的宫颈腺癌[5]。HPV 16/18 阳性的 CIN3 及以上病变的 10 年累计风险分别达 17.2% 和 13.6%，远高于其他高危型别（3.0%）[6]。HPV16/18 感染的宫颈癌高发病风险提示了 HPV16/18 分型检测有助于 HPV 初筛阳性的分流。美国 FDA（2014 年 4 月）批准了 HPV16/18分型检测（Cobas4800）可用于 HPV 初筛阳性的分流，阳性者直接推荐阴道镜检查。美国 FDA（2012 年）又批准上市了一项 E6/E7 m RNA 检 测 技 术（Eptima HPV）。 已 知 E6/E7 m RNA 的 表 达 水 平 反 映 了 HPV 致 癌 基 因 的活跃状态，E6/E7 持续高表达又是 HPV 致癌过程的关键事件，因此在理论上，E6/E7 m RNA 检测 比 HPV DNA 检 测 能 更 精 确 发 现 具 有 临 床 重要性的感染[7]。临床试验也显示，与 4 种 HPV DNA 初 筛 相 比，E6/E7 m RNA（Eptima HPV）初筛的敏感性不变，但特异性更高（90.2% vs. 84.3%~87.2%），另外 E6/E7 m RNA 检测阳性率为 10.3%，而 DNA 检测的阳性率 13.4%~16.3%，从而降低了对一过性 HPV 感染的检出率[8]。临床 追 踪 试 验 显 示，E6/E7 m RNA 阴 性 的 CIN2+和 CIN3+ 的 3 年累计绝对风险值与 DNA 检测相似，而阳性的累计绝对风险值更高，提示与 HPV DNA 初筛相比，E6/E7 m RNA 初筛具有相似的阴性预测值和更高的阳性预测值[9-10]。 现有 HPV 核酸检测技术较多，各种方法均能检测病毒感染。但用于宫颈癌筛查的 HPV 检测的目的不是诊断是否病毒感染，而是预测是否存在高级别病变。根据中国 FDA 最近颁布的“人乳头瘤病毒（HPV）核酸检测及基因分型、试剂技术审查指导原则”（http://www./），一种用于宫颈癌筛查的理想的 HPV 检测技术必须至少符合以下标准：① 检测试剂应有通过临床试验获得的理想的临床灵敏度和临床特异性的阳性判断值，也即临界值（Cutoff）；② 检测的 HPV 型别应涵盖、且仅涵盖 HPV16，18，31，33，35，39，45，51，52，56，58，59，68 等 13 种高危型别，或加上 26，53，66，73，82 等 5 种中等风险型别；③ 分型检测应有临床意义。已有研究数据证实 16、18 型的基因分型检测有助于 HPV 阳性结果的分析，是有临床意义的，但并非所有的HPV 分型检测均有确定的临床意义；④ 鉴于样本采集方法不利于量值溯源，检测试剂定位应为定性检测。
细胞学检查是基于 HPV 感染所致的细胞形态学改变的一种检测，而 HPV 检测是针对病毒感染状态的一种检测。而事实上，HR-HPV 感染后，首先诱导宿主细胞发生一系列分子表达和功能的改变，继而发生形态学改变。所以，检测 HPV 感染所致的宿主细胞内各种分子变化将会作为 HPV检测的衍生技术应用于宫颈癌筛查，并在理论上，其敏感度和特异度均优于 HPV 检测和细胞学检查。 1. p16/Ki-67 免疫组化双染：p16（周期素激酶抑制基因）直接参与细胞周期的调控，负调节细胞增殖及分裂，在人类 50% 的肿瘤细胞中发现有缺失或突变。但在宫颈癌细胞中，p16 不缺失或突变，反而受 E7 调控而表达上调。Ki-67（细胞增殖指数）免疫组化染色可将大部分 G0 期以外的细胞标记，Ki-67 阳性率越高，处于增殖周期的细胞比例越高。Uijterwaal 等[11]回顾性研究 p16/Ki-67 免疫组化双染对 847 例 HPV 阳性 /细胞学阴性妇女的分流价值，p16/Ki-67 双染诊断 CIN2/3 的敏感性高于 HPV16/18 分型（CIN3：73.3% vs. 46.7%、CIN2： 68.8% vs. 43.8%），特异度略低于 HPV16/18 分型（CIN3： 70.0 % vs. 78.3%、CIN2：72.8% vs. 79.4%），p16/Ki-67 阴性者 CIN3 的 5 年累计风险 3.3%，与 HPV16/18阴性相似（3.6%）。单一 p16 检测（FISH）也可用于 HPV 阳性分流，与细胞学相比，预测 CIN2及以上病变的敏感性更好（87.75% vs. 52%），准确性更高（84.80% vs.74.34%），阴性预测值更高（95.20% vs. 74.10%）[12]。但也有作者通过文献回顾，认为尚无足够证据推荐 p16/Ki-67 双染可用于 ASCUS 和 LSIL 妇女的分流[13]。 2. hTERC基因检测： 端 粒 是 一 种 存 在 于真核细胞染色体末端的短而重复的非转录序列（TTAGGG），用于保护染色体末端免于融合和退化，但随每次细胞分裂而缩短，被称为真核细胞生物钟。端粒酶（telomerase）是一种酶逆转录酶，能延长缩短的端粒，在恶性肿瘤细胞中活性增强，人类染色体端粒酶基因（h TERC）位于 3q26.3。E6 能激活 h TERC，导致细胞永生化。已有多篇报道显示，h TERC 扩增率随宫颈病变加重而升高，比细胞学检查和 HPV 检测有更高的准确性、特异性和阳性预测值。但所有研究均为非真正意义的临床试验，其临床意义有待进一步验证[14]。 3. DNA 甲基化检测：表观遗传学指基于非基因序列改变所致基因表达水平的变化，DNA 甲基化为表观遗传学重要内容。HPV 病毒基因和宿主细胞基因表达均可通过 DNA 甲基化方式调控。有研究对 114 例 HPV16 阳性患者（包括细胞学正常至 SCC）检测 L1 基因甲基化，结果发现甲基化水平随着病变加重而升高，预测 CIN2+ 的敏感度91.7% ，特异度 59.5%，HPV16 L1 甲基化检测可能成为 HPV16 阳性妇女的分流方法[15]。Verhoef等[16]报道，1 038 例 HPV 阳性妇女，随机分为 515例甲基化检测，509 例细胞学检查，甲基化检测预测CIN2 及以上的 RR 为 1.19（95% CI 0.90~1.57），平均诊断时间 96 d（44~101 d） vs.158 d（71~222 d），认为甲基化检测和细胞学检查对 HPV 阳性妇女的分流效率相当，但更快捷。 4.mi RNA 检测：mi RNA 是一类含 20~22 个核苷酸序列的微小非编码 RNA，通过转录后水平调控靶基因表达。占人类基因组 3% 的 mi RNA 调控 30% 的人类基因。mi RNA 芯片和 RT-PCR 验证显示，在宫颈病变和宫颈癌中 mi RNA 表达谱改变。功能学研究显示，多种 mi RNA 参与了 HPV致癌的过程。Tian 等[17]收集 1 021 例 HPV 阳性妇女，检测宫颈脱落细胞 mi R-424，mi R-375，mi R-218，mi R-34a，mi R-92a，mi R-93 表达，阴道镜下活检为金标准，细胞学检查为对照，结果发现，宫颈脱落细胞 mi R-424 和 mi R-375 单一或联合检测显示了比细胞学检查更好的 HPV 初筛阳性的分流效能。 以上各种 HPV 感染相关的各种分子标志物检测显示了广阔的临床应用前景，代表了宫颈癌筛查新技术开发的未来方向，但能否真正应用于宫颈癌筛查，包括一线初筛和二线分流，尚需更多、更大样本临床试验的验证。 【参考文献：略】 本文刊载于《中国妇产科临床杂志》2016年第17卷第4期，欢迎大家阅读下载，媒体转载请标明出处。 |
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