当归四逆汤合升降散.糖尿病下肢病变

当归四逆汤合升降散.糖尿病下肢病变 (转载)

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糖尿病下肢病变包括下肢大(微)血管病变、下末梢神经病变、糖尿病足等，是糖尿病常见的并发症，主要表现有下肢疼痛、皮肤溃疡，从轻到重可表现为间歇性跛行、下肢静息痛和足部坏疽。病变早期，体检可发现下肢供血不足的表现，如抬高下肢时足部皮肤苍白，下肢下垂时又呈紫红色，足部发凉、足背动脉搏动减弱以至消失，皮肤发凉，瘙痒，感觉迟钝，双足袜套样持续麻木，刺痛，静息痛，甚者可因疼痛而彻夜难眠，病情再进一步发展，下肢特别是双脚可出现坏死，创口经久不愈，甚至不得不截肢而致残。
当归20g，桂枝l5g，细辛10g，木通10g，白芍20g，怀牛膝30g，威灵仙25g，熟大黄15g，僵蚕15g，蝉蜕15g，片姜黄20g。
加减：动脉硬化闭塞症加苍术15g，黄柏10g，金银花30g；下肢末梢神经病变加鸡血藤30g，络石藤20g，忍冬藤25g；糖尿病足在前方基础上加鬼箭羽25g，青风藤15g，赤芍20g；痛甚加附子10g或川乌5g，草乌5g；阳虚为主加巴戟20g，狗脊20g；阴虚甚加石斛20g，地骨皮20g等。
邹某，男，72岁。2009年6月2日来诊。确诊2型糖尿病已经20余年，一直服用消渴丸(优降糖)、美吡达等磺脲类降糖药，血糖控制较好。
2008年10月因患左侧下肢动脉硬化闭塞症，曾在某医院住院治疗，好转后出院。2009年5月下旬出现双下肢发凉，虽然天气逐渐变热，下肢发凉确毫无改善，左脚大趾开始呈粉红色，颜色逐渐加深，疼痛不敢着地。就诊时双脚足背动脉搏动消失，双下肢皮肤温度较低，舌淡苔白，脉沉弦。空腹血糖6．53mmoL／L，餐后2小时血糖9．8mmol／L，肝肾功能检查无明显异常。诊断：2型糖尿病；双下肢动脉闭塞症；轻度糖尿病足。
治疗：继续使用原降糖药控制血糖(病人不愿更改血糖控制方法)，同时，给予当归四逆汤合升降散加减，方药：当归20g，桂枝20g，白芍20g，细辛5g，通草5g，熟大黄15g，僵蚕15g，片姜黄20g，蝉蜕10g，金银花30g，川牛膝15g，威灵仙15g，丹参20g，鬼箭羽20g，7剂水煎服，药渣再煎汤，每晚泡脚(注意水温切不可过高)。6月9日二诊：自觉腿脚症状减轻。前方加木瓜20g。7剂。6月16日三诊：左脚脚趾颜色基本恢复正常，便干2日1次。前方去金银花，加白芍至30g，青风藤15g，熟大黄至20g，7剂。6月23日四诊：下肢已无发凉，脚趾无疼痛，皮肤颜色正常，已可隐约感觉到足背动脉搏动。不愿继服中药水煎剂，嘱继服成药复方丹参片，巩固疗效。2010年9月10日随访，一直以来，下肢有时仍有些感觉发凉，其他无明显不适。
糖尿病的下肢大(微)血管病变、下肢末梢神经病变既是糖尿病的并发症，也是糖尿病足的病因。大(微)血管病变主要是因下肢的中小血管病变成造供血不足，微循环障碍，末梢神经病变而造成感觉缺失，同时，并伴有感染而引起的足部病变，称为糖尿病足，又称为糖尿病肢端坏疽。
糖尿病足属于中医学“脱疽”等范畴，为本虚标实，虚实夹杂之证。其本在肝肾阴虚、营卫不足，其标在血瘀、热毒、痰湿。是在心、脾、肾功能虚衰的基础上，因不同外来伤害致气滞、血瘀、痰阻、热毒积聚而形成肾虚、内热是本病的主要内因，外感湿热是其主要外因，脏腑失调、阴虚内热、血气壅涩、营卫不行、湿热壅盛是其主要病机。气阴两虚、痰浊湿热、瘀血痹阻脉络乃是其病机关键。当归四逆汤是《伤寒论》中的经方，主治厥阴伤寒，风寒中于血脉，手足厥寒，脉细欲绝之证。此证为阴血内虚，不能荣于脉，阳气外虚，不能温于四末，故手足厥寒，脉细欲绝。方中用当归辛温，养血通脉为君药；桂枝通经络、祛风寒，白芍养阴血，和营卫，共为臣药；细辛散血分之寒，通草利九窍、通血脉，共为佐药；“当归四逆汤全在养血通脉起见。”(清·周扬俊《温热暑疫全书》)“当归四逆汤主治阴血虚甚，乃由阴及阳之证”。当归四逆汤所治之厥逆是血虚不能温达四末，故治以养血通脉。升降散出自清代杨栗山的《伤寒温疫条辨》一书，原治温病“表里三焦大热”诸症，方中僵蚕能升阳中之清阳，既可祛风除湿，清热解郁，又可化痰散结、解痉；蝉衣甘咸能疏风清热，通散郁热；姜黄辛苦温，能行气散结，活血通络，宣通气血，用于气血不畅的全身酸痛效佳；大黄苦寒，能解毒祛火，攻里通下，活血化瘀，使热去毒解瘀化。一升一降调畅气机，气分血分药物并用，能宣畅卫、气、营、血，调理三焦；既能升清阳又能降浊邪，既宣肺气又散郁火，使邪热去，腑气通。该方泻热通腑，升降同施，气血并治，调节人体气机出入，使人体气血调和，升降畅通。药理研究证明，僵蚕有镇静、抗惊厥，抗凝血，降脂的作用；蝉蜕有解热、抗惊厥、镇静、抗过敏作用；姜黄有抗炎、利胆、降脂等作用；大黄有导泻、利胆、抗炎、止血、活血等作用。两方合用正合糖尿病下肢病变本虚表实，寒热错杂的病机，故临床能取得良效。