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点击「神经介入在线」可快速关注 第六期 作者 | 莫大鹏、刘恋、赵永娜 首都医科大学附属北京天坛医院 前言 症状性颈动脉闭塞开通术，围手术期过度灌注是最让人害怕的并发症之一，特别是出现脑出血后，致残率和致死率极高。另一方面对于闭塞时间过长，有可能出现远端血管废用性萎缩，节段性闭塞，影响术中保护伞的运用和支架置入的决策。对于该类患者采用分期开通术，即先一期行小球囊扩张术，间隔一段时间后（2周到4周），再行常规支架术，有利于颈动脉闭塞远端血管逐渐恢复，相应颅内血流也逐步开放，理论上有利于降低脑过度灌注并发症发生，同时二期支架术更容易操作。现介绍两例患者的治疗经过。 病例1 患者，男，56岁。主因“间断双下肢乏力7个月，右侧颈动脉内膜剥脱术后5个月”。 既往史：高血压8年，糖尿病5年，IgA肾病5年。 个人史：无吸烟史，戒酒2年。 查体：（-）。 病史特点 2016年7月无明显诱因出现双下肢乏力后跌倒，伴右上肢持物不稳，双眼视物模糊就诊于当地医院行颈动脉彩超可见双侧颈动脉重度狭窄，遂就诊于我院神经外科门诊行颈部核磁可见左侧颈内动脉闭塞，右侧颈内动脉明显狭窄。 2016年9月2日于我院行右侧颈动脉内膜剥脱术，术后未再有跌倒发作，自觉视力较前好转，但仍有模糊，间断出现体位改变时头晕发作。 2016年1月10日于我科行左侧颈动脉球囊扩张，术后头晕及视物模糊明显好转。 2017年2月9日于我科行左侧颈动脉狭窄二期支架置入术。 治疗过程 ▼2016年9月2日CEA前造影显示，右C1重度狭窄，左V1狭窄。 ▼2016年9月2日CEA前造影显示，左C1闭塞正位显示闭塞远端颈动脉海绵窦段显影。 ▼2016年9月2日CEA前造影显示，左C1闭塞侧位显示闭塞远端颈动脉海绵窦段显影。 ▼2016年9月2日CEA前造影显示前后交通未明显开放。 ▼2016年12月14日CEA术后复查弓上CTA显示右C1狭窄解除，左C1闭塞同前。 ▼患者CEA术后，自觉症状有改善，但仍有头晕发作，右侧肢体无力。2017年1月患者复查核磁显示双侧半球右小梗死灶。 ▼2017年1月患者复查CTP显示左侧半球明显低灌注。 ▼2017年1月10日行左侧C1闭塞一期开通术，即球囊扩张术。术前造影显示前交通开放向左侧大脑中动脉M1有代偿。 ▼2017年1月10日术前造影显示左侧C1闭塞，正位显示远端颈动脉显影同前。 ▼2017年1月10日术前造影显示左侧C1闭塞，侧位显示远端颈动脉显影同前。
▼2017年1月10日术前造影显示左侧V1狭窄同前，正位和侧位显示后交通动脉未开放。
▼2017年1月10日微导丝带2.0-20mm球囊穿过闭塞段后，予以扩张，造影远端颈动脉通畅但细小呈废用性萎缩。
▼2017年1月10日，因考虑分期手术，遂改用2.5-20mm的球囊再次扩张C1闭塞处。
▼2017年1月10日，术后造影显示左侧C1闭塞远端，侧位显示远端颈动脉显影通畅，管壁光滑。
▼观察约10分钟后，C1狭窄处未见回缩，远端管腔通畅，光滑，颅内显影好，遂停止手术。
▼2017年2月9日行二期手术：左C1支架前造影可见左颈动脉较球扩术后即刻造影管腔明显增粗，C1远端恢复接近正常，狭窄处仍可见斑块。
▼释放Angiogard保护伞后用Sterling球囊4*30扩张，撤出球囊置入Acculink6-8*40自膨式支架，术后造影显示左侧颈动脉完全修复。
病例2 患者，男性，52岁。发作性左侧肢体无力3月余。 既往：高血压。 查体：（-）。 辅助检查：超声，CTA显示右C1闭塞。 治疗过程 ▼术前造影显示右侧颈动脉C1段远端闭塞，动脉晚期显示眼动脉代偿颈动脉远端和部分海绵窦段，闭塞远段有节段显影。
▼右侧颈动脉造影正位显示：C1远段闭塞，在动脉晚期可见颈动脉一条细长，不连续的影像，考虑管腔未完全闭塞，废用性萎缩。
▼一期球囊扩张：先予以2.0mm×20mm的球囊扩张后颈动脉显影不好，但远端通畅，再予以2.5mm×20mm的球囊扩张后整个颈动脉显影通畅，但C1近端和远端局部狭窄。
▼改用3.0mm ×20mm的球囊再次扩张C1近端后显示管壁较前光滑，观察约15分钟后，结束手术。
▼二期支架术（31天后）：患者球囊扩张后31天，拟行二期支架术。术前造影显示右侧颈动脉明显修复，C1残余狭窄约50%，远端颅内血管显影良好。
▼术中在保护伞下行4.0×30mm球囊预扩张后，置入6-8×40mm的支架，显示右侧颈动脉完全恢复原有管腔形态。
总结 1. 该类手术成功的重要因素是选择血管完全闭塞段相对较短患者，闭塞远端残存管腔，无机化血栓完全闭塞血管，尚还需排除夹层情况存在。 2. 闭塞开通时，导丝尽量要求在真腔内，减少闭塞远端夹层发生，提高闭塞管腔的通畅性。 3. 球囊扩张选用小球囊（直径2.0-2.5mm）扩张是安全的，可以减少栓子脱落和夹层产生。 4. 术中确定闭塞段是否再次闭塞的个人体会是：开通后明确闭塞段管腔的相对光滑，局部无明显的夹层造成血流滞留，术中观察10-20分钟管腔无明显改变。 欢迎大家积极投稿！ 中国卒中学会第三届学术年会（CSA）暨天坛国际脑血管病会议（TISC）’ 2017 是脑血管病领域最具影响力的学术盛会之一。希望大家积极发挥学术先锋作用，撰写高质量的学术论文，在中国脑血管病领域的大舞台上发出强有力的学术声音。 |
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