从王清任的一剂“补阳还五汤”说起 王清任这个人在中医历史上，争议很大。为什么争议大呢，因为他弄了一部《医林改错》，用解剖学，还原论的方法来理解中医。他通过解剖，认为一些疾病比如半身不遂、瘫痿、痹症等等是瘀血导致的，于是创造了许多活血化瘀方剂。实事求是地说，这些方剂有一定效果，但有局限性。 因为他用还原论的方法来研究中医的脏腑理论，并不能正确理解中医的脏腑，缺乏整体观。他的方子喜欢堆砌一批活血药，补气药，堪称“拼凑方子”的鼻祖。这样的方子虽有作用，往往效果不持久。 以他的名方“补阳还五汤”为例。 方子由下面几位药物组成：
这是一个补血，活血，通络的方子。 此方重用黄芪来补气，以期使气旺以促血行。再配归尾，川芎，桃仁，红花，赤芍等一堆活血祛瘀药。佐以地龙通经活络。 黄芪这个药，虽有一定的补气，特别是补肺气的作用。但它也有一定的宣散作用，若大剂量使用，就会源源不断地将人体的脾胃之气耗散到肺部，皮部，体表各处。这也是黄芪能够治疗体虚所致的痈疽，能排脓止痛的原因。 这个方子中还有一大堆活血通络药，这些药行散走窜，久服就耗血动血，口干舌燥。 这也是用“补阳还五汤”治疗中风后遗证，半身不遂效果不好的原因。本来患者就可能是血虚生风，你一方面用耗气的黄芪，一方面用一堆耗血的活血通络药，却不注意巩固气血生化之源，久而久之，患者气血更加亏损，虚风内动更甚。 所以这个方子，“中风后遗症”初期用用可以，长期使用，不仅效果差，而且弊端大。 一个神似“补阳还五汤”的经方 在《金匮要略》中，有一个方子组成和“补阳还五汤”很像，立意却有“霄壤之别”。 它叫：黄芪桂枝五物汤。 这个方子组成和用法如下：
这个方子是治疗什么的呢？ 是治疗血痹的专用方之一。所谓痹，即阻塞不通，表现则为“肌肤不仁”，身体上下感觉麻痹，活动不灵。 这个方子加减后，特别适合用来治疗心脑血管疾病导致的神经麻痹，对颈椎病导致的手指麻木，糖尿病性周围神经炎效果不错，也可以用于颜面部的神经麻痹。日本人擅用这个方子来治疗雷诺病。 神经麻痹，初期，可以原方原剂量用这个方子，到了后期，则可以减量使用。 慢性期的常用剂量为：
这个方子的适应症和王清任的“补阳还五汤”相近，都可用于正气亏虚而至血脉不利者。 但是，两个方子的组成和比例却大相径庭。 “补阳还五汤”重用黄芪，然后拼凑了一堆活血药物；而“黄芪桂枝五物汤”，大枣的用量与黄芪相等，生姜的用量比黄芪还大！ 这是为什么呢？ 从鼓舞胃气开始 要弄懂“黄芪桂枝五物汤”的用途，应从“黄芪桂枝五物汤证”说起，所谓“证”即能够反映疾病本质的临床表现。 首先是脉象，脉轻按与重按，均极细而软，似有似无。 四肢麻木，活动不灵。 体型多为肥胖，肌肉松弛，身体困重，或酸痛，汗多。 舌质不一，有暗淡者，有舌胖大有齿痕者。 这些症候，提示了一件事情：患者气血、阴阳皆有不足，气血不能荣养肢体，便致肌肤麻木，甚至肢体萎废不遂，这也就是后世所认为的“气虚血瘀证”。 同样是治疗“气虚血瘀证”，王清任的选择是重用黄芪及活血药物。 而“黄芪桂枝五物汤”则揭示了另外一种治法。 这个方子重用生姜以鼓舞胃气，大枣以守护胃气，守护胃津。 胃气得固后，取芍药的肃降之力，将胃气、津液等供应到肾，以补肾。 再配伍桂枝和黄芪——“桂枝”使胃气达于肌部，使患者体表之虚得到供养，气血循环得以改善；黄芪有宣散胃气到身体各部位的作用，能使脉中之血，脉外之气得到补充和推动。 总的来说，此方一方面补胃、肾之虚；一方面供体表气血之不足——是一个标本兼治的方子。 血瘀甚者，可以与桂枝茯苓丸等活血药物并用。 当然，这个方子也不是治疗中风后遗症的万能方，对于舌红少苔，脉弦，阴虚甚者，我喜欢取麦门冬汤与活血药物并用的方法，总之要不断根据患者外证的变化来辩证求因，审机论治，以期实现方证对应。 医师黄继斌更多中医作品，关注微信公众号：zyshjb |
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