腰椎间盘突出症病历入院记录病程记录出院记录

HK县一级医院

入院记录

姓名：BRD 出生地：HK县DL乡DL村七组11号

性别：男 民族：汉

年龄：62岁 入院日期：2014年5月12日 10:30

婚姻：已婚 记录日期：2014年5月12日 10:30

职业：农民 病史陈述者：本人

工作单位：HK县DL乡DL村七组11号 住址：HK县DL乡DL村七组11号

主诉：反复发作腰腿疼痛约1月，加剧1周。

现病史：患者约于1月前感左侧腰脊部酸痛，伴左下肢酸痛乏力，反复发作，迁延不愈。

约于一周前因弯腰抬取重物时突发左侧腰脊部疼痛剧烈。并向左下肢放射，站立及行走时疼

痛明显，间歇性跛行，曾在当地村卫生所治疗（具体用药不详）症状无缓解，因疼痛加剧，

故来我院救治，入院时症见：左侧腰脊部疼痛剧烈。并向左下肢放射，左下肢活动受限，纳

食睡眠差，二便平。

既往史：既往有腰痛劳损发作史，反复发作，迁延不愈，每遇劳累发作，休息后缓解，

否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，无高血压、糖尿病、心脏病、肾病等病患。无外伤

手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。

个人史：出生于本地，在家务农，未到过疫区，无“疫水” 接触史及疫区居住史，无放

射性物质接触史，无其它不良嗜好。

婚育史：已婚已育，家庭和睦，夫妻关系和谐。配偶及其子女均健康。

家族史：否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性疾病史。

体格检查

体温：36.5℃ 脉搏：66次/分 呼吸：20次/分 血压：121/66mmHg

发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，面容痛苦，自动体位，步入病房，查体合

作。全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅大小形态正常，巩

膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道通畅无分泌物，鼻外形

无异常，两侧鼻腔通畅，无异常分泌物，口唇无紫绀，咽后壁无充血，双侧扁桃体无肿大，

颈软无抵抗感，气管居中，甲状腺无肿大。两侧胸廓对称无畸形，听诊双肺呼吸音清晰，未

闻及干湿性啰音；心前区无隆起，左锁骨中线与第五肋交界处内侧约0.5公分可触及心尖搏

动，心率66次/分，律齐，心尖及各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，全腹无压痛和

反跳痛及腹肌紧张，肝脾无肿大，肋下未触及，肠鸣音活动尚可，约3-4次/分，脊柱及四

肢无畸形，L3-S1棘突左旁有压痛，左下肢直腿抬高试验（ ），肛门外生殖器未检，神经系

统检查，生理反射存在，病理反射未引出。

专科情况：左侧腰脊部疼痛剧烈，并向左下肢放射，左下肢活动受限，有腰痛劳损发作

史，查体：L3-S1棘突左旁有压痛叩击痛，左直腿抬高试验（ ），加强试验（ ）。

辅助检查：腰椎CT示，L3-S1椎间盘突出。

入院诊断：L3-S1腰椎间盘突出

记录医师：DLL

日期：2014年5月12日