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2017医保目录调整，谁是最大的赢家 2017-03-10 医药云端信息 医药云端工作室：挖掘趋势中的价值 文：七彩小荔枝 题记：当所有人都觉得自己赢了的时候，一定是游戏规则要变了。就像消费者兜里揣着100大洋去海边吃烧烤，以前只允许买鱿鱼串，忽然间鸡肉串羊肉串多春鱼鲍鱼仔海参都可以敞开吃了——那么问题来了——100大洋还是100大洋，鸡肉串羊肉串多春鱼鲍鱼仔海参到底谁赢了呢？或许食物们都高兴得早了点？ 业界对于2017版国家医保目录的看好与欢呼，依据不外乎2009版医保药品目录出台后，2009年至2012年间新进医保目录药品销售出现高增长。但这一期间不容忽视的另外两个时代背景是： 1）2009年至2012年是我国全民医保的扩面时代，城镇居民基本医疗保险体系在这一期间主要借助财政投入建立——通俗地说各地医保基金有钱可花； 2）从2012年人社部发布《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》，到2015年人社部发布《关于全面推进基本医疗保险医疗服务智能监控的通知》，医保精细化控费从制度设计成型到监控落地，并在医保基金运营中逐步实现其制度设计目标。 “宽进严管”是2017年医保体系改革的特点——药品医保准入的加速与控费手段的落地意味着市场竞争将逐步见证药品准入策略、市场策略与销售策略的整合。 一、普天同庆的国家医保药品目录 2017年3月国家医保药品目录的出台可谓是业界普天同庆的事情——7年等一回的盛宴，常见病、慢病用药觉得自己赢了，肿瘤用药等高值药品觉得自己赢了；原研药企觉得自己赢了，仿制药企业觉得自己赢了；西药觉得自己赢了，中成药觉得自己赢了；医药企业觉得自己赢了，参保患者觉得自己赢了。 不多说，先上整体数据：本版国家医保目录与此前各版医保目录的比较如下。目前甲类目录和乙类目录均已公布，谈判目录（45个高值药品）据说处于已确定未公布状态。 从新上市药品被广泛纳入国家医保目录的结果，以及人社部门明确提及未来将建立药品目录动态调整机制来看，我国药品报销准入正在加速并向国际惯例接轨——在台湾、日本、德国等市场，新药上市之后只要能通过医保支付价格谈判（通常基于疗效与经济性，并需要参考国际定价与同一治疗领域其他产品定价），在一年内就可以被纳入医保报销范围。 在药品报销准入“宽进”与动态调整的制度下，研发能力强，待上市产品多的制药企业未来在市场竞争中将具有更突出的产品优势。 医保药品目录的“宽进”，对应的将是药品控费与医生处方层面的“严出”。2016年12月财政部、人社部与卫计委《关于加强基本医疗保险基金预算管理发挥医疗保险基金控费作用的意见》（财社[2016]242号），对公立医院控费、医保实时监控、医保基金中长期预算、医保支付方式改革及对应考核评价机制提出明确的标准与要求。 值得注意的是这不仅仅是一个政策。自1998年城镇职工医保体系建制以来，医保精细化控费历经近二十年的试点改革实践已经摸索出了一系列落地之道，形成了“政策+经办+监管”一体化的配套体系，包括： 1）总额控制（预算/预付）按门诊与住院类别的层层分解以及按照医院、科室、医生、患者分别设定监控指标； 2）医保智能监控系统利用信息化平台实现数据共享、实时监控与事后审核。如果说医保精细化控费为医保药品目录的“宽进”创造了可能，医保药品目录的“宽进”则必然对医保精细化控费的进一步推进提出新的要求。 二、2017版国家医保药品目录背后的几个看点 回到2017版国家医保药品目录，有些看点还是值得一提的： 1、国家谈判结果与国家医保药品目录的联姻 替诺福韦酯（韦瑞德）、吉非替尼（易瑞沙）、埃克替尼（凯美纳）三个国家谈判成功的药品均成功地晋级为国家医保药品目录乙类药品。国家谈判降价-->各省纳入新农合目录报销-->进入国家医保目录，虽然报销比例仍然需要由各地统筹基金决定，这三个产品也算是不虚此行。 由于医保药品目录对药品的规定为通用名+剂型，而易瑞沙与韦瑞德的专利分别于2016年与2017年到期，这几个药品未来将上市的仿制药也将自动纳入医保支付范围。 同时我们也注意到入围国家谈判但未成功的另外两个产品——来那度胺（瑞复美）与厄洛替尼（特罗凯）尚未出现在已公布的国家医保药品目录中，这两个产品是否列名谈判目录有待下回分解。 结合《 “十三五”深化医药卫生体制改革规划》中提到“逐步增加国家谈判药品品种数量，并做好医保等政策衔接”，国家谈判在未来将如何开展与落地依然是看点之一。 2、国家医保药品目录在各地的落地 除了2017年7月31日发布省级医保药品目录的的时限之外，国家医保药品目录在各地的落地需要关注以下几方面内容： 1）药品目录在省级层面的扩容 省级调整的数量（含调入、调出、调整限定支付范围）不超过国家乙类药品数量的15%，一般体现为调入与去限。这也是在国家层面未能入围或报销受限的药品目前可见的机会窗口。 2）药品医保支付标准在省级层面制定 如果说目录解决的是什么能报销的问题，支付标准解决的就是已入围药品报销多少的问题。在仿制药质量与疗效一致性评价落幕之前，药品医保支付标准按通用名制定的可能性不大。 虽然安徽、福建、浙江、天津在推出药品医保支付标准时对接的是省级中标价，但部分省份也体现出对于新入围药品医保支付标准低于省级中标价的思路，例如： 上海大病药品谈判（集中采购）对于入围产品根据价格降幅确定医保支付标准； 天津对于原异名库支付范围外的药品，以药品日均费用比较，按不高于原异名支付范围内药品最高支付标准的130%确定。 3）药品报销比例由统筹基金决定 按照《关于印发城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法的通知》，乙类药品由统筹地区自定自付比例——这意味着最终的报销待遇掌握在真正的支付方（各地市的统筹基金）手里。 对于医保统筹基金而言，将药品以相对低的支付标准或是支付比例纳入报销，既保证基金负担的合理性，也可以四两拨千斤地以市场力量撬动企业药品定价，亦不失为一个明智的选择。 4）门诊政策由统筹基金决定 在普惠性的门诊统筹政策尚未全面建立之前，千万别忘了各地的门慢门特（或门诊大病）政策。即使药品列明医保药品目录，如果对应病种不在门慢门特（或门诊大病）目录，患者门诊就医用药仍然无法得到报销。 3、“准医保目录”——国家基本药物目录何去何从 2017版国家医保药品目录含甲类药品594个，但值得注意的是2012版基药目录中的药品（520个）并未全部包括在其内。2012版基药目录中： 不少药品为乙类药品（西药与中成药均有，主要为2012年新加入基药目录的药品）； 部分通用名区分剂型列明甲类或乙类（例如硝苯地平常释剂型为甲类，缓控释剂型为乙类）； 部分通用名区分剂列明医保目录（例如血栓通胶囊在甲类，注射剂不在医保目录）； 部分中药注射剂限二三级医院使用（例如脉络宁注射液、参麦注射液）。 这意味着基药目录作为医保药品“准目录”的地位相对于2009年有所下降。 4、医保支付方式改革 未来医保药品目录是否是药品获得报销的唯一通道，还是药品报销的优先清单？天津与浙江按病种付费的政策与实践已经明确提出“将自费药品纳入按病种付费的结算范围，在不增加医保支付的前提下降低患者负担”。 制度从设计到落地有很长的路——可以预计的是在未来相当长的时间内，医保药品目录的准入依然是撬动报销的主要力量，但不再是唯一来源。   |
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