| 一，“阳明病外证云何？答曰：身热”，不过这是微热，大便难，所以是看起来是有一点儿表证、里证，但不是很典型的表里证。这么一个口气。如果就是出现这样一种症状，没有目中不了了，睛不和，光是一个大便难、身微热，这就是很轻微的阳明病里实证，用不着用大承气汤了，用小承气汤、调胃承气汤就可以了。问题出现在“目中不了了”而“睛不和”，出现了下焦肝肾之阴被克劫而不能上注于目，这种“身微热”是热而不能蒸发于外，是专以内伐，就往下边使劲，热在里面出不来，直伤下焦之阴。 张仲景就告诉了，因为前面讲了很多的大承气汤证，“手足濈濈者”，“绕脐痛者”，“潮热者”，“谵语者”，那个时候才敢用大承气汤。如果出现“身有微热，大便难，目中不了了，腈不和”，我们敢用大承气汤吗？谁敢用？我不敢用，看看什么病？是怎么回事？所以张仲景在这儿提醒我们一下子，这个不得了，这是中焦的燥热要下克下焦肝肾之阴，不要认为这是小病，这个病比以前的那些大承气证都厉害、都严重。严重到什么程度？已经伤了肝肾之阴了，五脏已经伤两脏了，一个肝脏、一个肾脏，伤了下焦之阴，人要是没有阴能活吗？所以要“急下之”，不要犹豫，不要徘徊，不要等待，用大承气汤急下之法，为什么？因为急下才可保存肝肾之阴。 存津液有两个方面，一个方面是发汗、吐、下只能够祛邪而不能够伤正。发汗就恰好而止，不能出大汗，出了大汗就会亡津液。所以麻黄汤、桂枝汤、大青龙汤的发汗都有个法，这个意思就是保存津液。另一个方面，就像大承气汤急下存津液。燥热太盛，就会下伤肝肾之阴，要存津液就得急下，把肠胃的燥屎燥热排泄出去、攻下出去，然后才能存下焦之阴，这也叫存津液。存津液不是一个单纯的方法的问题，发汗不要太多了，不可如水流漓，那当然是存津液。但是泻热的时候就要大胆的泻热，泻燥热所以存津液，这也是存津液。作个比喻，就像是一锅水，锅底下有一些干柴，水熬煮开了，水叫火那么烧，消耗水分，越熬水越少，怎么办？有的人说了，水少了，加一瓢水倒进去了，好不好啊，也行啊，但解决不了问题，治标不治本。火没去，下面的火还烧，那怎么办？有的人拿瓢，来回搅拌搅拌，“扬汤止沸”。这行不行，这也不行。最后，非得釜底抽薪不可，扬汤止沸不如釜底抽薪，釜底抽薪就是用大承气汤，一泻就等于把锅底下的柴火抽掉了，就烤不干了。所以往里添水增液不行，扬汤止沸也不行，那都是治标不治本，应该用釜底抽薪、急下存阴之法。 第266条比较简单。阳明是指里实，里实就有外证，外证有发热汗出，“不恶寒反恶热”。发热汗出是阳明里证反映于外，可以下，不见得非得是急下，这条为什么急下？因为汗多。“阳明病法多汗”，汗出是阳明证，发热也是阳明证，如果汗出太多，就要伤阴，汗是阴液，汗出越多，里面燥热就越盛，就使人身上的体液、阴液亡了，没有阴液也就不会出汗了，到这时候，没有阴分了，人还能活吗？见微知著，张仲景看到了现在就知道未来，就知道燥热劫阴、阴要亡，所以就急下之，肠胃的燥热一去，津液就不能外渗，就保存了阴液，保存了阴液，人就会不会发生危险。 有的同志说，用白虎汤行不行啊？白虎汤证也是出汗，这个条文也没有说肚子胀满疼痛，说是有阳明病汗出多发热，用白虎汤，多用点儿石膏行不行？不行，那就是扬汤止沸之法，这个证非得用釜底抽薪之法不可，因为它是燥热成实，不是阳明的热证。别看这些条文症状很少，意义还是很大的。 第267条是“发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤”，“发汗不解”，不是表不解，是病没好。是个什么样的病？“腹满痛者”，肚子是又胀而又痛，这是个阳明病里实之证，阳明病里实证可以用大承气汤泻下，为什么要用“急下之，宜大承气汤”？急在什么地方？上边的绕脐痛也没有说“急下之，宜大承气汤”，这条有邪气的消长，邪气的传变迅速，太快了，所以得要急下之，以杀其势。 大家看一看它的提法，“发汗不解”，发汗是治疗太阳之表的，发汗以后并没好，迅速随之而来的是腹满痛，出现了胃家燥热成实之象。这种传变的速度是不可等待的，不是像过去伤寒五六日、七八日，不大便多少日，然后才腹满疼痛，这种就是发汗不解就腹满疼痛，所以这种阳明燥热之势是所向披靡，邪的势力是非常猖獗的。如果不因而夺之，用急下之法以杀其燥热的势力，那就会即时而亡，不是一个腹满痛的问题，即时而亡，就要出现“循衣摸床，惕而不安，微喘直视”等一些险恶的伤阴的症状，到那个时候再泻下，就会未免晚矣。所以，看燥热的发展形势来势汹涌，就不能等待，不能放之任之，张仲景告诉你就要急下之，要急杀之，以杀其势。这也是具有预见性的，泻燥热以保存阴气。 这三条全面不全面？不够全面。只是举个例子，燥热伤人的问题，也不止是这些证候，一个是目中不了了，睛不和，一个是汗出多，一个是腹胀满。只有这么几个证候吗？还有其他问题，只要把这些精神掌握了，看到病情的发展，正邪的关系，我们这时才能够在理论的指导下急下。孙思邈有“胆欲大而心欲小；行欲方而志欲圆”的说法，医生应当有胆子，应该用承气汤时就应用承气汤，该用四逆汤时就得用四逆汤，应该用瓜蒂散就得用瓜蒂散，应该用抵当汤时就敢用抵当汤。这叫什么？这叫有胆子、有魄力。医生用药治病，和病作斗争，不用点儿承气汤、抵当汤，怎么能把病邪给去掉、冲锋陷阵？所以这些汤头，得用，得敢用，得有魄力，胆子要大。但是，心得欲小，“心欲小”是什么？得仔细，得认真，得研究，得有理论，不是说粗心大意，我不在乎，我就敢用药，那也不行，那不是草菅人命吗？所以“胆欲大而心欲小”是有辩证关系的。到这时候了，非用不可了，就得用，不要因循、保守、观望、等待，甚至医生还有品质的问题，不敢负责任，总是给药，也治不好，也治不坏，实际上也把人治坏了。这都是不对的。 腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。（268） 第268还是继承第267祭，这是有联系的。这是说阳明病的腑证肚子胀满，“腹满不减”，肚子胀满就是总胀、持续胀满，不减就是不减轻。“减不足言”，即使有点儿减轻也不足道，等于没减轻，“不足言”是不足说。这个属实，不属虚，虚性腹胀腹满是一会儿胀，一会儿不胀，叫腹满时减。这是腹满不减，虽然减一点儿，也不足道，所以就“当下之，宜大承气汤”。这样的实性腹满如果有大便的不下，就属于实，要用大承气汤。 “减不足言”有两种解释，一种解释是针对“腹满不减”而说的，这个人胃肠中有燥屎，腑气不利，大便不下，因此出现腹部症状。腹部症状主要一个是满，一个是疼痛，这条突出了大承气汤证、阳明燥实证有腹满，这种腹满是实性腹满，不是虚性腹满，所以是不减的。它是有物的，有燥屎，这种腹满如果燥屎不排出体外，肚子胀满是不会减的。所以这是一个实满。“减不足言”，即使是刚觉减去一点儿，也不足以说是减了，还是胀满。“减不足言”就是形容这种腹满是不减的，即使稍微地偶尔地会减一点儿，也不足说，就是说微不足道吧，还是很胀满的。再一种解释就是成无已的解释，是对比指示，一个是腹满不减，这是实证的，一个是减不足言，肚子能减，有时胀，有时就减了。如果还减，就不是大承气汤了，就是一个虚胀，所以就不要说了。大家看看，是有这两种说法，把意思体会了就可以了。 这样的实性腹满，怎么治疗？“当下之”，应当用下法，应该用大承气汤。大承气汤有厚朴、枳实，能够去痞满，消胀满，能够下大便，祛燥结。《伤寒论》条文是互文见义的，大家学习《伤寒论》，不要被它的条条把我们的思想给框住了。这儿说腹满是重点谈大承气汤证有腹满的问题，但是这不是把大承气汤证都说全面了。应不应该有潮热？应不应该有手足汗出？应不应该有谵语？这些它都不说了。为什么？因为前面已经说了。所以这一条突出讲阳明病的腹满的问题，讲实满。临床上要用大承气汤治疗阳明病的实满，不可能只见肚子胀满，还有其他阳明病的主要的证候，舌苔黄，脉沉迟有力，或者说不能食，或者说还有绕脐痛，应该结合起来。这条突出了大承气汤有腹胀满的问题，这种腹胀满是不减的，持续胀满而不能减轻。 阳明少阳合病，必下利。其脉不负者，顺也；负者，失也。互相克贼，名为负也。脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。（269） 这条讲阳明少阳合病的证治。 关于这一条是一条还是两条的问题有争议。认为是一条，就是把“脉滑而数有宿食也”和“阳明少阳合病”合在一起讲。有的注家认为这不是一条，“脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤”是另一层意思，与阳明少阳没有什么瓜葛，不应当当作一条讲，当作一条不好讲。这是两个观点。我个人同意第二种观点，不合在一起讲，合在一起不好讲，分成两块讲。阳明和少阳合病，阳明属胃，胃属于戊土，少阳病是胆病，胆属于甲木，“甲胆乙肝丙小肠”，肝属于乙木，这个地方就是《伤寒论》的五行学说的思想。《伤寒论》以阴阳辨证为主，但是这条有五行学说的深刻地联系的思想。所以阳明和少阳合病，有木和土的关系的问题。少阳属木，阳木；阳明属土，阳土。这样，一个是阳明，一个是少阳，都是阳经，都是阳邪为病；而且又有木来克土这样的一个关系。为什么要下利？因为阳明属于胃肠，少阳有病，少阳的木火之气逼迫肠胃之阴，所以要下利。这种下利是热利，不是寒利。这是因为胆主疏泄，阳明肠胃主传导受纳，所以受胆的影响，腑气就疏泄不利。 归纳起来，上升到五行学说，木气来克土，胆的病影响到胃，胃气不和，所以要下利。“其脉不负者，顺也”，其脉是反映阳明少阳病的脉“不负者”，负是对胜而言，有胜有负，负是失败，胜就是胜利。如果阳明胃气不受胆木的逼迫和刑吓，胃脉还好，还没反映出来吃亏、受伤，这就是顺。就是说，木之邪还不能行于脾胃，胃气还强。如果是负者，败了，失也，抵抗不住了，正气就失了，失就是正气虚衰，抵抗无力。“互相克贼，名为负也”，这是张仲景的括号句。凡是克的，都属于贼邪，“互相克贼”，就是木来克土。“互相克贼，名为负也”，是一个克贼之象，不是一个顺象。这就完了，到底什么是顺什么是负，没说。症状一个是下利，下利是木火之热来刑肠胃，叫木克土，底下就说出个顺负的问题。阳明是否能胜过胆邪，胜不过就败了。后世注家认为，这个胜负要看看他的脉证。阳明和少阳合病，出现弦脉，下利，说明肠胃不好了，弦脉说明木气胜而土气负，这个病不好治，所以叫木克土。如果不见弦脉，甚至滑脉，或者说是其他的脉，说明木气还没胜、土气还没负，这种比较顺利、比较好。这是注家对这条的解释，增添了脉的内容来反映什么是顺什么是负，只供参考。 《伤寒论》和《金匮要略》原来是一本书，《金匮要略·脏腑经络先后病》头一条讲肝木克脾的问题，“见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之。中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也”，有这样的思想。这条无疑是在这样的思想指导之下。胆病而出现了下利，这个利是热利，不是寒利。这时候如果脉还弦，少阳之气还胜，这叫胆胜而胃负，负者失也，就是失败了。这个病不好治，叫“互相克贼，名为负也”，是一个克贼的现象。如果阳明之气盛，不受胆木邪气的逼迫，不被它所胜，这叫“顺”，这个病就好。了解这个精神就可以了。 “脉滑而数者，有宿食也”。阳明病讲宿食有两条，这是一条。还有一条是“大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。”这时还可以再泻，用大承气汤，所以然者，本有宿食也。宿食是什么脉？怎么一个情况？没具体说，这条就说了宿食的脉往往是脉滑而有力，数不是主要的，主要是滑，滑脉主宿食。滑脉，痰生百病食生灾，食就是宿食，滑就是宿食的脉。既然有宿食，所以脉就见滑，当然意在言外，这个人要恶食，伤食者恶食，不爱吃东西，而且肚子要疼。第三是下午要发热，而且暖气有食臭味。这种病大人见得比较少，儿科见得多，因为小孩吃东西没有节制，很容易伤食。所以有腹痛，有午后发烧，脉还滑，还不爱吃东西，肚子胀满疼痛，这就是有宿食。有宿食怎么办？非得用下法。不能用焦三仙、麦芽、神曲，消导不了，非用泻下不可。推陈致新，把一些凝结的食物排泄出去，这个病就好了，所以还得用大承气汤。关于宿食的问题，大家注意了，这就不是伤寒的问题，这讲的是杂病。伤寒是外感的，传到阳明，化燥了，痞满燥坚实，潮热谵语，濈濈汗出；宿食是内科病，就是伤食。为什么说《伤寒论》叫《伤寒杂病论》？从这些条文可以看出它具有这样的内容。 病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷喜饥，至六七日，不大便者，有瘀血，宜抵当汤。（270） 这条讲阳明病瘀血的证治。这条很不好讲，因为条文中有互相矛盾的地方。但是这条在临床有意义，有价值，能够指导临床。总的精神是什么？我先概括地说一说，大家先了解它的主要意思，不是被它的文字框住了。 这个人发热，脉见浮数，同时还有不大便。发热是不是表证？发热应该说是表证，光发热，不恶寒。不大便是里证，但也没有什么腹满疼痛。就这样的一个病，这是他的前提，所以前面加上“病人无表里证”，不是说就没有表里证，而是说不典型，就像我们讲的阳明病三急下，“伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也”，大便难是不是里证啊？身微热是不是表证啊？要严格说，当然也算是表里证，为什么说是无表里证？就是说这个很不典型。 |
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