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临床病史 患者男，26岁，足球运动员，主诉外伤后前胸痛明显。于是进行胸骨的MRI扫描。看下图MR有什么发现？ 您的诊断是什么？     2A:  2B:  2C：  2A：脂肪抑制T2加权冠状图像示累及左侧第一肋骨的胸骨连接处垂直骨折（箭头）。 2B：通过损伤区域的轴位图像示在胸骨附着处的软骨分离（箭头）。 2C：软骨骨折，可见三角形软骨碎片（箭头）牢固附着在胸骨端。 还存在与挫伤损伤相吻合的软组织水肿（星号）。 诊断 左侧第1肋软骨内侧急性骨折。 介绍 肋骨区病变很多，包括创伤性，肿瘤性，感染性和代谢性病变。 当有创伤病史时我们通常会怀疑肋骨骨折，并且通常在平片上很容易诊断。 然而肋软骨损伤的临床表现可能与肋骨骨折相同，但是除非有明显钙化，否则无法用X线片检测肋软骨损伤。CT和超声显示肋软骨骨折有效。MRI其优越的软组织分辨率和在肌骨影像中软骨的评估能力是有目共睹的，MR将会是评估肋软骨的最佳方式。 然而这种方法很少受到关注，只有一系列由Subhas等人发表的相关文献。 解剖和功能 前肋骨和肋软骨的解剖学没有被许多医生广泛认知。 因为这个部位很少成像并让大家引起注意，许多放射科医师甚至整形外科医生在图像中见到前肋骨、肋软骨时非常惊讶（的确有这样的医生）。 第一肋骨的肋软骨附接到胸骨柄，第2至第7肋的肋软骨附接到胸骨体。肋软骨从第1至第7肋骨会依次变得越来越宽。 第8至第10肋肋软骨通过从第7肋斜向延伸的软骨带间接附接。最后两肋没有直接或间接的胸骨附接。肋软骨是前胸部创伤的保护性减震器。它们柔韧度比较高，并且支持胸腔在呼吸期间的膨胀。  MR技术和正常影像 肋软骨MR成像有点难度，因为肋骨随着正常呼吸移动。在保持患者耐受性的情况下我们选择其中一项比较有效的技术是使用脊柱或躯干线圈来固定患者，从而使前胸部运动幅度减小。还有利用包括屏气序列的快速成像技术。另一个因素是，由于胸部包含心脏和大血管，存在相当多的搏动伪影，所以必须注意控制相位编码方向，搏动伪影在相位编码方向上传播。应当利用左右相位编码和具有上下相位编码的矢状图像来获得轴向图像，使得搏动伪影不会延伸通过前胸壁。  STIR轴位示相位编码方向错误地设置为前-后。 虽然肋软骨可见（星号），但是显示欠佳，左侧著，因为心脏搏动伪影会通过前胸壁传送。 一般来说，肋软骨损伤最好用T1加权和脂肪抑制T2加权或STIR图像对比的组合进行评估。质子密度脂肪抑制序列也对肋软骨病变诊断有效。T1加权图像显示正常解剖，并且对评估钙化情况有用。冠状面往往是最有利于诊断的。  第二和第三双侧肋软骨示正常低信号强度T1和脂肪抑制T2加权冠状位。 软骨损伤的MR成像 肋软骨损伤在年轻患者中最常见，因为创伤通常是运动相关的，创伤是典型的病因。 在Radsource的实践中，我们看到的最常见的原因是橄榄球运动员的胸部直接创伤。临床上最常遇到的损伤部位是第一肋骨或第二肋骨，并且损伤通常发生在软骨下或肋骨交界处。 Subhas等报道了在第一肋骨的胸骨交界处的损伤特征，其中小的三角形软骨片保持附接到胸骨。 在下面的例子中我们也可以看到这种损伤形式。  脂肪抑制T2加权冠状图像显示在左锁骨（箭头）的肋骨软骨分离，左第一肋骨的肋软骨骨折与典型的附着的三角软骨片（星号）。相邻的冠状位示肋软骨的骨折，位于右第一肋骨（箭头）的胸骨连接处。 肋软骨骨折在上肋骨的胸骨接合处是常见的，这是由于上肋骨相对固定，并且这种损伤通常包括旋转。 相比之下，下肋骨的肋软骨骨折更可能是直接创伤的结果。 患者男，49岁，高速滑水时跌倒后前胸部疼痛，脂肪抑制T2加权冠状位于左侧第6和第7肋软骨（箭头）内可见线性高信号影。 第6肋骨软骨骨折轻微移位。 周缘软组织水肿也很明显。 54岁，男性，T2加权和脂肪抑制T2加权轴位像示左肋骨（箭头）的肋软骨骨折。 MR成像时，由于创伤本身的疼痛，肋软骨损伤通常早期可以诊断到。 但在一些情况下，患者寻求治疗会不太及时，并且在前胸部存在持续性疼痛和肿胀。 肋软骨损伤后的慢性疼痛可能是由软骨细胞对软骨断裂的无效的应答引起的。 66岁，男性，主诉3个月前跌倒锁骨区域疼痛和肿胀。脂肪抑制T2加权冠状位，在左侧第一肋软骨交界附近可见明显骨折（箭头）。 存在少量液体信号（箭头），可以继发于出血和/或不稳定性骨折。 鉴别诊断 外伤后具有前胸痛的患者有可能是肋骨骨折而不是肋软骨骨折。类似的MR成像技术可以识别骨折并确认正常的肋软骨。 肋软骨区域中的软组织损伤也可以容易地用MR识别。 持续性胸壁疼痛2周的患者。MRI脂肪抑制T2加权冠状图像显示胸骨粉碎性骨折（箭头）。肋软骨显示正常的低信号强度。附近的左前肋骨内稳定性骨折（箭头）。 患者男，23岁，右侧胸痛。脂肪抑制T2加权图像冠状位可见与肋骨交界处（箭头）相邻的前7肋和第8肋骨内的骨髓水肿。斜冠状图像显示在两肋骨（箭头）内的微小骨折线。 患者为26岁职业橄榄球运动员，下胸部外伤后剧烈疼痛，脂肪抑制质子密度加权轴位（11A）和矢状位（11B）图像可见水肿和液体（箭头）包绕左侧第9肋软骨。影像上符合软组织挫伤和出血的诊断。 治疗 肋软骨骨折通常是保守治疗，主要就是休息，冰敷、非甾体抗炎药物这几种治疗方法。 运动员需要制动直到疼痛明显消退，所需的时长从2周到几个月不等。如果条件不允许，专业运动员需要使用肋骨防护服和麻醉块以让其更快的返回运动场继续比赛。 结论 肋软骨骨折是一种未被充分认识的引起外伤后前胸痛的病因之一，因为它们通常在平片上不好诊断。 这种损伤被认为是相对罕见的，但是它可能是比我们意识中的要更常见，并且容易漏诊。 MR是用于评估的有效工具，与CT相比提供要具有更高的敏感性和特异性。 |
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