摘要 创伤是人类非正常死亡的重要原因，胸部创伤占创伤约25%，肋骨骨折是最常见的胸壁损伤(>50%)[1]。近十年，无论是国外还是国内，得益于手术材料和器械的日益进步，肋骨骨折切开复位内固定手术(surgical stabilization of rib fracture，SSRF)在各阶层医院广泛开展，大量的病患获益。尽管国内外已经有了一些专家共识或指南，但由于缺乏系统性临床研究，循证医学证据少而且级别低，存在涉及面窄、观点模糊等一系列问题，在很多方面存在盲区。胸骨骨折约占胸部创伤入院患者的3%~8%[2]，以往保守治疗为主，对于有明显移位的胸骨骨折，保守治疗经常失败，骨不连、严重胸痛、呼吸困难和胸壁矛盾运动等，手术固定越来越广泛开展。目前胸外科、急诊外(创伤)科、骨科、普外科医师均在做相关手术，由于缺乏统一、规范的纲领性指导，存在过度医疗或延误治疗现象。由全国数十家医院共同发起成立的'中国胸部创伤临床研究协作组China Chest Injury Research Society(CCIRS)'[3]，在胸部创伤方面进行了大量的单中心及多中心临床研究，在此基础上，由中华医学会胸心血管外科学分会牵头，筹划制定'创伤性肋骨、胸骨骨折外科诊疗中国专家共识'。共识侧重于外科手术，而非胸部损伤的一般处理，故省略了一些基本问题，例如对肺挫伤、机械通气等的处理。 01 前言 02 方法与证据 1．制定程序与方法 首先，在全国范围内，采用线上及书面形式征求需涉及的临床问题，经汇总归纳，由专家组讨论，列出具有代表性的问题。分别邀请国内相关领域权威性大型医学中心专家，分工完成各内容。专家分为三组：①撰写专家组，要求SSRF>500例，并且发表相关SCI文章2篇以上，共10位专家组成(其中8人SSRF>1 000例)；②讨论专家组，由SSRF>300例，或省级以上创伤学术组织负责人同时为CCIRS核心专家，共21位；③审核专家组，由国内业界公认的权威组成。撰写及讨论专家中，2位为急诊外科医师，2位为急诊创伤科医师，其余为胸外科医师。根据撰写专家研究方向分配相关问题，各自查阅国内外相关文献结合本人经验，提出推荐意见并阐述相关证据及级别。先后2次由撰写与讨论专家组共同讨论修改，对制定的每个条目进行不记名投票表决，超过80%同意为通过，否则共同商议并进一步查阅国内外文献，重新制订，如仍无法通过，则取消相关内容。最终通过的推荐意见共51条，汇总完成初稿，交由审阅专家指导修改后，最终定稿。 2．资料来源 英文数据库包括PubMed、Embase、Clinicaltrial.org和Cochrane Library，检索词为'rib fractures' 'flailchest' 'surgical treatment' 'surgical stabilization of rib fractures' 'open reductionand internal fixation'等。检索中文数据库包括中国知网、万方数据库，检索词为'肋骨骨折' '连枷胸' '手术治疗' '内固定'等。同时对纳入研究的参考文献辅以二次检索。检索时限为1981年1月至2023年6月。文献纳入标准：(1)与肋骨骨折、胸骨骨折手术治疗相关的系统评价/meta分析；(2)随机对照临床试验(RCT)、队列研究、回顾性研究、病例对照研究、病例报告等。文献排除标准：(1)索引目录；(2)非英语或汉语发表的论文；(3)会议壁报、摘要、讲座、学位论文。 撰写专家通过阅读和筛选进行精读和整理归纳，最终共引用了185篇作为证据、列入参考文献。 3．证据级别及推荐级别 采用牛津循证医学中心推荐的证据分级并参考Grade推荐分级法[ 4 , 5 ]( 表1 )。每一条推荐意见，注明证据等级及推荐级别，例如(Level 2b，Grade B)。
02 推荐意见 1．诊断及检查 1.1 肋骨、胸骨骨折的诊断及检查 对肋骨、胸骨骨折的诊断以及骨折部位及程度的准确评估是决定治疗策略的关键。除了外伤病史及症状，临床常通过影像学手段明确。 1.1.1 胸部X线片 通常作为一种急诊初步筛查胸部创伤的方法，能迅速识别气胸、血胸、心包压塞等危及生命的胸腔内损伤，然而其对肋骨、胸骨骨折的诊断敏感度均较低[ 6 ]。尤其是对非移位骨折、肋软骨骨折以及肋弓处骨折的漏诊率更高，另外，正位片对胸骨骨折的检出率仅为50%，而侧位片对胸骨骨折的检出率比正位片仅略提高[ 6 , 7 , 8 ]，大多数医院已用CT取代X线片作为初筛手段。 推荐意见1：胸部X线平片可用于急诊初步筛查肋骨、胸骨骨折(Level 2b，Grade B)。 1.1.2 胸部CT /影像重建技术 CT检查是评估胸部创伤的重要影像手段，它不仅能更准确地发现肋骨、胸骨骨折，还能发现潜在的肺挫裂伤、纵隔血肿、心脏大血管损伤等胸腔内器官损伤[ 6 , 9 , 10 ]。胸部CT三维重建技术(multiple planar reconstruction，MPR)可以更准确地定位肋骨、胸骨骨折和评估骨折错位程度，在隐匿性骨折以及肋软骨骨折的诊断上也有独特的优势，能清晰显示骨折线的走向、移位情况，为治疗方式选择、手术切口选择和手术方式等提供参考及依据[ 10 ]。MPR对于诊断胸骨骨折尤为重要，胸骨矢状面、横截面、冠状面的CT影像能够准确评估骨折错位程度[ 11 ]。然而，即使先进的多层螺旋CT三维重建，肋骨骨折的漏诊率也达到5%左右，为了准确诊断，往往需要短期复查胸部CT。 推荐意见2：①对于怀疑存在肋骨、胸骨骨折的胸部外伤患者，推荐常规进行胸部CT扫描；②对拟行肋骨骨折手术的患者，术前推荐常规进行胸部CT平扫和三维重建；③对于胸骨骨折的患者，推荐胸部CT/多平面重建(Level 2b，Grade B)。 1.1.3 超声检查 胸部创伤常合并腹部脏器损伤，常规超声检查有助于避免漏诊，也可用于诊断肋骨骨折以及肋软骨骨折等，且具有便携、无辐射的优点，还可用于术前对骨折断端进行定位，并为椎旁神经阻滞麻醉提供定位参考。但超声下肋骨皮质和胸膜看起来很相似，亦无法发现肩胛骨深处的后部骨折。对于胸骨骨折，超声检查相比于胸部X线平片有更高的敏感度和特异度[ 11 , 12 , 13 , 14 ]。 推荐意见3：超声检查可用于术前对骨折进行定位，也可用来识别肋骨、胸骨、肋软骨骨折和伴随的胸腔积液、气胸、血胸、腹部脏器损伤以及评价血流动力学状态(Level 2a，Grade A)。 1．2大血管损伤 有报道第1肋骨骨折合并锁骨下血管损伤，未有研究显示第1肋骨骨折的位置、移位程度与血管损伤的存在直接关联[ 15 , 16 ]。大多数研究认为，第1肋骨骨折的患者没有必要全部行血管造影检查，仅在怀疑出现明显血管损伤的临床表现(比如双侧上肢血压差异较大、上肢脉搏缺失)或影像学提示血管损伤时(大量血胸、血管损伤)，建议锁骨下血管造影除外损伤[ 15 , 16 , 17 , 18 , 19 ]。肋骨骨折致主动脉损伤多为单个病例报道，十分罕见[ 20 , 21 , 22 ]，尽管肋骨骨折所致的主动脉损伤发病率很低，但是由于致命后果，对左侧4~10后肋多处肋骨骨折，尤其是伴有进行性血胸的患者应警惕[ 23 , 24 ]。 推荐意见4：应警惕第1肋骨骨折导致血管损伤可能，当影像及临床提示血管损伤时，建议锁骨下血管造影检查(level 2c，Grade B)； 推荐意见5：对左侧4~10后肋多处肋骨骨折，尤其是伴有进行性血胸者，应警惕主动脉损伤可能，必要时行血管造影(level 4，Grade C)。 1.3 肋骨骨折移位分级及不稳定型肋骨骨折 肋骨骨折是否移位及程度对决定治疗方案十分重要，但目前没有广为认可的分型方法，参照骨科骨折移位分型方法，将其分为4种，临床上有时几种移位合并存在：①成角移位(angulation displacement)：两骨折段之纵轴线交叉成角，角顶的凸向即为成角方向，如向前、向后、向上或向下成角；②侧方移位( lateral displacement )：移位方向为向前、后、上、下方移位；③缩短移位(shortened displacement)：两骨折段互相重叠；④分离移位(segregated displacement)：两骨折段在同一纵轴上互相分离[ 25 ]。肋骨骨折移位程度通常分为4种情况，①无移位：两侧骨皮质都无移位；②轻度移位：肋骨断端移位为肋骨宽度的1%~50%；③重度移位：肋骨断端移位为肋骨宽度的50%~99%。对于虽然没有明显皮质移位，但骨折处皮质成角畸形，也属于此类；④严重移位：肋骨断端移位大于肋骨宽度的100%，即肋骨骨折某一断端的内侧皮质超过其另一断端的外侧皮质，包括缩短移位[ 26 , 27 ]。 肋骨是胸壁的重要组成结构，参与了胸壁的呼吸运动，会随着呼吸运动而转动与变形。研究表明，肋骨骨折是动态变化并且不稳定的[ 26 , 28 ]。有回顾性队列研究发现，无论是否移位，双皮质肋骨骨折，会随着时间出现移位或加重，尤其是在后外侧多根肋骨骨折区域[ 29 , 30 ]。对于肋骨骨折移位会随着时间的推移而加重的现象，临床上也会碰到初诊时无明显移位及血气胸，数天后进展为严重移位并刺破血管或肺，大量血气胸，甚至休克。因此，建议对于肋骨内外双皮质骨折，骨折线两侧不在同一直线上的肋骨骨折，定义为'不稳定型肋骨骨折(unstable rib fracture)'。 推荐意见6：对于不稳定型肋骨骨折，伤后7天内应复查胸部CT，重新评估胸部情况(level 2b，Grade B)。 2．手术指征 2.1 连枷胸 临床上通常把肋骨骨折分为连枷胸及非连枷胸。连枷胸被定义为3根或以上连续的肋骨(含肋软骨)，每根发生2处或更多的骨折，导致局部胸壁软化，出现反常呼吸运动[ 31 ]。连枷胸是一种严重的胸部创伤，是钝性胸部创伤患者预后不良的独立预测指标，病死率很高[ 32 ]，可导致呼吸衰竭、肺部感染等急性期并发症和胸廓畸形、慢性疼痛、呼吸功能受限等远期并发症[ 33 , 34 ]。非手术治疗方法效果不佳，有很高的并发症发生率和病死率，ICU和住院时间明显延长，很多患者会遗留慢性功能障碍和生活质量下降[ 34 , 35 , 36 ]。 越来越多的研究发现，手术治疗能明显改善连枷胸患者的预后，有4项前瞻性RCT研究及7项meta分析显示：SSRF可以缩短机械通气时间和ICU治疗时间，降低肺炎、气管切开等并发症发生率，改善患者肺功能[ 37 , 38 ]。虽然上述研究有一定局限性，但已足以证实手术治疗连枷胸相对于保守治疗具有明显优势。 推荐意见7：所有连枷胸患者都应考虑SSRF(Level 2a，Grade B)。 2.2 非连枷胸肋骨骨折 非连枷胸的手术治疗存在一定争议，随着临床上的重视，越来越多的高级别临床研究支持SSRF。 研究显示，肋骨骨折后会出现肺通气功能降低，仅为平均预测值40%~50%，4个月后逐渐改善，伤后6个月才能恢复正常(平均为预测的65%~90%)[ 39 ]。另一项关于肋骨骨折特征对肺通气功能影响的回顾性研究发现，肋骨骨折患者肺功能(VC、FEV1和PEF)明显低于正常对照组，当超过5根时，肺通气功能下降更为明显[ 40 ]。通气功能的明显下降，往往会导致缺氧等一系列问题，增加并发症发生率。肋骨骨折患者肺活量每增加10%，肺部并发症就会减少36%[ 41 ]。 3根或更多移位肋骨骨折患者出现血胸、气胸、肺挫伤和肺炎发生率明显增加，是发生肺部并发症的最重要预测因素，具有很高的特异性[ 26 ]。前瞻性研究显示，对于≥3根以上错位肋骨骨折，SSRF可以缩短机械通气时间、ICU治疗和住院时间，减少肺炎、气管切开等并发症，改善患者疼痛等胸部不适症状和肺通气功能，促使患者及早恢复正常工作和生活[ 42 , 43 , 44 , 45 ]。对胸廓明显畸形的肋骨骨折患者进行SSRF，发现并发症发生率明显降低，纠正了胸壁畸形，改善了胸壁不适症状[ 43 , 45 ]。 一项基于单中心和美国国家创伤数据库数据的回顾性队列研究发现，肋骨骨折超过5处的患者，非手术组的死亡比例增加，提示对于5根以上肋骨骨折的患者，手术治疗可能更能获益[ 46 ]。 疼痛是肋骨骨折最常见的症状，可因呼吸、咳嗽及体位改变等而加重，患者往往因此不敢咳痰。研究发现：疼痛是导致呼吸功能不全的主要原因，其次是由于肋骨骨折后导致的胸壁畸形[ 47 ]。在一项对118例肋骨骨折患者(大部分患者2~3根骨折)的前瞻性研究中，根据疼痛程度(numerical rating scale，NRS数字疼痛评分)，对轻中度疼痛患者进行保守治疗，对重度疼痛患者SSRF，手术组在减轻疼痛程度和早日恢复正常活动方面优于保守治疗[ 48 ]。另外，很多已发表共识中，均提出对于疼痛控制等最佳非手术治疗效果不佳的患者，建议SSRF[ 1 , 37 , 38 ]。 第11、12肋骨的骨折对胸廓稳定性无明显影响，不建议手术。但是，由于其紧邻腹腔，存在损伤腹腔脏器可能。明显错位的下肋骨骨折患者发生膈肌损伤和血胸比例较高，其膈肌损伤更容易被血胸掩盖，不易通过影像学检查发现，建议对于有错位的低位肋骨骨折患者，积极手术，以探查和处理隐匿性膈肌损伤[ 49 ]。 虽然越来越多的证据显示手术治疗非连枷胸可以给病患带来获益，但是，手术本身同时也会带来伤害，最少几根肋骨骨折时手术可使患者获益更佳，目前尚无相关研究。 既往大部分研究，聚焦于肋骨骨折手术对于患者住院期间的治疗作用，对患者远期生活质量和功能研究较少。随着技术改进、理念进步，SSRF的研究开始关注肋骨骨折患者的生活质量和功能。多项研究均显示，SSRF后患者生活质量良好[ 44 , 50 , 51 , 52 ]。 推荐意见8：SSRF可以改善肋骨骨折患者疼痛症状，提高生活质量，及早恢复正常工作(Level 2b，Grade B)。 推荐意见9：非连枷胸的肋骨骨折SSRF适应证： (1) ≥3根移位的肋骨骨折(Level 2a，Grade B)； (2) ≥5根移位不明显的不稳定型肋骨骨折(Level 2b，Grade B)； (3)因血气胸等需要胸腔探查合并同侧不稳定型肋骨骨折者(Level 2b，Grade B)； (4)有移位的1~2根肋骨骨折，NRS≥7，早期最佳保守治疗措施无效(Level 4，Grade C)； (5)有移位的低位肋骨骨折，存在损伤相关脏器或血管可能时，可考虑手术固定并探查胸或腹腔(Level 4，Grade C)。 2.3 特殊类型肋骨骨折 2.3.1 脊柱旁肋骨骨折 后肋脊柱旁或紧邻横突的肋骨骨折，由于距离横突近、固定距离短，局部肌层厚，解剖复杂，固定困难，既往不建议对距横突≤2.5 cm的骨折SSRF[ 39 ]。但是，一项回顾性研究提示，左第4~10后肋不稳定型肋骨骨折患者，当出现：≥4根肋骨骨折或单根肋骨多处骨折；尤其是骨折端在竖脊肌外缘内侧时，存在肋骨断端损伤降主动脉风险，推荐积极手术干预。可以通过手术截骨钝化断端、去除游离骨碎片，或一端固定于横突上或切除部分横突显露脊柱侧肋骨进行固定稳定胸壁以消除风险[ 24 ]。Schuette等[ 53 ]对进行脊柱旁SSRF回顾性分析显示，有22.8%的患者进行了跨越肋横突关节固定，术后并发症发生率低，术后预后良好，其效果(住院时间、ICU时间、气管切开、术后肺炎和机械通气时间)与其他有关SSRF的文献相当，说明该手术方式是安全和有效的。 推荐意见10：对于脊柱旁或紧邻横突的骨折，尤其是左侧存在主动脉损伤潜在风险的患者，建议手术治疗。固定于横突上可以提供满意的胸壁稳定性(Level 4, Grade C)。 2.3.2 肋软骨骨折(含肋弓) 普通的X线胸片很难发现肋软骨骨折。常规胸部CT肋骨三维重建通常进行的是骨窗重建，也很难发现。因此在前胸壁受到暴力创伤时，应该高度重视CT的横截面影像，以避免遗漏肋软骨骨折。在怀疑有肋软骨骨折或横截面影像提示有肋软骨骨折时，进行软骨三维成像可以很好的显示肋软骨骨折[ 54 ]。亦有文献报道超声诊断可用于帮助发现肋软骨骨折[ 55 ]。肋软骨骨折会导致胸廓完整性受损。即使只有少量的肋软骨骨折(2~3根)同样会导致胸廓局部塌陷、浮动，从而影响通气功能[ 56 ]。肋弓骨折会导致严重疼痛及胸壁畸形。 软骨是特殊的结缔组织，由软骨组织和软骨膜构成，较脆，易折断。因此缺乏成熟可靠的固定方法。由于骨折通常靠近胸骨侧，因此抓握式结构很难固定，有学者尝试用可锁定的板钉结构，将钛板两端分别固定在肋骨及胸骨表面，或一端固定于骨性部位，另一端直接固定于软骨，术中尽量避免过多分离骨折的断端，保证断端有充足的血供，均取得稳定固定，随访未发生继发软骨断裂或脱钉情况[ 54 , 56 , 57 ]。 推荐意见11：对于符合手术指征的有移位的肋软骨骨折(含肋弓)，建议进行SSRF；推荐应用带锁定功能的板钉材料固定(Level 4，Grade C)。 2.3.3 老年人的肋骨骨折 根据世界卫生组织定义，将年龄≥60周岁以上的人群定义为老年人。老年人受伤后易导致通气不足、肺容积下降、气体交换受损，肺部感染等呼吸系统的并发症、病死率增加。研究显示损伤程度相当时，≥65岁人群死亡率升高至5倍[ 58 ]。高龄患者单根肋骨骨折的病死率为5.8%，3根及以上肋骨骨折病死率提高1倍，8根以上肋骨骨折病死率上升至34%[ 59 ]。其死亡发生较晚，统计显示多为72 h之后发生，多死于继发的呼吸功能不全、肺部感染引起的多器官衰竭。保守治疗存在远期风险，1年内的全因死亡率，包括心脑血管意外、动静脉栓塞等是SSRF的7.8倍，女性人群增加4.9倍[ 58 , 59 , 60 ]。多项研究显示，高龄患者实施SSRF手术，可以有效的降低患者的病死率，手术不增加额外的死亡风险。同时，SSRF可以改善老年患者急、慢性疼痛，加速康复，更早地返回社会活动[ 61 , 62 , 63 ]。 伤后72 h内与伤后72 h后实施手术，对于降低手术死亡比率差异无统计学意义[ 61 , 62 , 63 ]。因此，对于高龄肋骨骨折患者实施SSRF与成年人不同，手术时机的选择不宜过早进行，充分评估伤情及全身情况，积极对症、支持治疗后再手术可能更稳妥。 推荐意见12：老年肋骨骨折患者，恢复能力差，同等伤情病死率高于青壮年，在充分评估伤情及患者手术耐受情况后行SSRF，可以减少呼吸系统并发症，降低病死率，改善生活质量(Level 2a，Grade B)。 2.3.4 儿童肋骨骨折 儿童胸壁柔韧性好，不易发生肋骨骨折，致伤能量可由胸壁传递至胸腔内，因此儿童肋骨骨折往往合并肺挫伤等脏器损伤，血胸、气胸的比例亦高于成人[ 64 , 65 , 66 ]。儿童肋骨骨折多采取保守治疗，但若出现连枷胸等严重影响呼吸功能、胸壁严重畸形情况时仍可以考虑行SSRF。金属内固定材料对儿童的胸廓生长发育存在一定影响可能，应考虑取内固定材料。 推荐意见13：儿童肋骨骨折需警惕合并其他严重损伤，采取多学科理念对伤情进行评估及管理，多采取保守治疗(Level 4，Grade C)。 推荐意见14：儿童肋骨骨折，出现连枷胸或畸形等，严重影响呼吸功能或美观的情况时，可考虑行SSRF(Level 5，Grade D)。 2.3.5 开放性肋骨骨折 开放性肋骨骨折往往存在伤口污染，植入内固定材料，作为异物，会增加感染的风险，增加肋骨骨髓炎、脓胸等并发症风险，是否可以一期SSRF，存在争议。有病例报道在清创缝合同期行SSRF，术后切口一期愈合[ 67 ]。对于严重开放肋骨骨折、连枷胸，严重影响呼吸功能的情况下，需综合评估伤情，充分清创后SSRF以帮助度过危险期，但需告知患者及家属术后出现感染等严重并发症风险。手术应常规放置胸腔及胸壁引流管，术后加强观察，及时发现并进行相应的处理，避免感染局部积聚引起相关并发症。一旦发生，多需取出固定材料，清除髓腔或切除部分肋骨。 推荐意见15：开放性肋骨骨折行SSRF需结合局部污染程度、伤情、胸廓的稳定性等情况综合判断，严重污染、合并显著感染者不建议常规进行SSRF(Level 5，Grade D)。 2.3.6 受伤超过1个月的肋骨骨折(含骨不连) 严重错位的肋骨骨折，保守治疗会出现胸壁畸形甚至胸腔容积缩小，除了影响美观，往往会出现顽固性胸痛、胸闷等不适，严重影响患者生活。有研究随访了203例未接受手术治疗的肋骨骨折患者，采用McGill Pain Questionnaire评估患者疼痛，发现伤后6个月仍存在疼痛的比例高达22%，其中89例仅为单根骨折的患者，慢性疼痛比例高达28%[ 68 ]。另有报道伤后2个月后的慢性疼痛比例达到59%[ 69 ]，肋骨骨折患者在伤后0.5个月、3个月及6个月疼痛评分均较高，需要长期服用止痛药物治疗[ 70 ]。对于超过1个月的类似患者，SSRF是缓解上述问题的有效手段，但是，由于错位愈合，骨痂形成及局部纤维组织增生，手术中可能损伤肋间神经。对胸廓明显畸形的肋骨骨折患者进行SSRF，可减轻疼痛，纠正胸壁畸形，改善胸壁不适症状[ 42 , 43 ]。 专家组认为，骨科将9个月不愈合的骨折定义为骨不连不适合肋骨骨折，由于持续呼吸运动，伤后3个月仍无影像学骨折愈合征象的肋骨骨折，愈合的可能性低，即可称为骨不连。肋骨骨折骨不连会导致慢性疼痛，需要长期服用止痛药物。研究发现5%~10%的人群会出现慢性骨不连，吸烟、使用类固醇或非甾体类抗炎药、酗酒、营养不良、糖尿病、VitC缺乏是骨不连的危险因素[ 37 ]，对于合并有高危因素的患者积极行SSRF，可有效降低骨不连的发生率[ 71 , 72 ]。对于症状性骨不连，外科治疗是唯一的办法[ 37 ]。有关骨不连的手术方式，大多沿用骨科的理念：包括暴露、畸形矫正、切除无活性的组织和假关节、髓管开放、钢板固定[ 73 , 74 , 75 , 76 ]。因肋骨骨折愈合对功能恢复及对位对线要求不同于四肢骨及关节，仅需要切除假关节、清除关节面坏死组织，内固定材料固定肋骨断端即可。小范围骨质缺损也可以通过游离肋骨周围组织获取游离度，将骨折断端拉拢进行钢板固定，如缺损较大，可加入自体骨或人工材料，降低金属应力，促进骨折愈合，降低钢板固定失败的风险。 推荐意见16：对于超过1个月的肋骨骨折，如有胸廓畸形或胸廓容积减少影响肺通气功能，SSRF有利于矫正畸形、改善症状(Level 2b，Grade B)； 推荐意见17：对于有糖尿病、长期服用激素等骨不连高危因素的肋骨骨折，SSRF有助于降低骨不连的发生率(Level 4，Grade C)； 推荐意见18：有症状的骨不连患者，为有效缓解症状，建议行SSRF(Level 4，Grade C)。 2.4 合并其他严重损伤的肋骨骨折 两项回顾性研究显示，对于合并头、腹、四肢、脊柱和骨盆损伤的多发肋骨骨折患者进行SSRF，虽然治疗时间有所延长，但可以降低病死率。严重多部位受伤患者的SSRF是可行的，并且与较差的短期结果无关[ 77 , 78 ]。 2.4.1 肺挫伤 肺挫伤是肋骨骨折常见合并症，是胸部创伤呼吸道并发症重要因素。以往认为严重的肺挫伤是SSRF的相对禁忌[ 38 , 79 , 80 ]。近期的一些研究证实，对合并肺挫伤的肋骨骨折患者进行SSRF是安全和有效的。合并轻中度肺挫伤肋骨骨折行SSRF，可以缩短ICU时间和机械通气时间，而重度肺挫伤患者，SSRF并未增加肺挫伤患者的风险。所以，无论挫伤的严重程度如何，肺挫伤都不是SSRF的禁忌证。相反，SSRF可能对临床结果有益，尤其是存在轻度至中度肺挫伤的情况下[ 81 , 82 , 83 ]。 推荐意见19：肺挫伤不是SSRF手术禁忌，适时的SSRF可改善合并肺挫伤肋骨骨折患者的结局(Level 2b，Grade B) 2.4.2 脊柱骨折 脊柱骨折手术常需要俯卧体位，压迫不稳定肋骨骨折可能导致错位加重发生意外，而且脊柱骨折需要较长时间卧床，肋骨骨折会明显增加呼吸道并发症发生率。接受手术之前或后是否需要SSRF，尚无定论。一项回顾性队列研究，将伴有椎体骨折合并不稳定肋骨骨折与单纯椎体骨折患者进行对照分析，两组之间总住院时间、脊髓损伤的频率、出院至康复中心/疗养院比率相似；对于合并不稳定肋骨骨折的患者，先进行脊柱骨折手术，围术期心肺并发症的风险增加(5.2%)[ 84 ]。 推荐意见20：在不明显增加脊髓损伤前提下，建议在脊柱手术前进行SSRF以稳定胸壁，降低围术期并发症(Level 4，Grade C)。 2.4.3 创伤性脑损伤(traumatic brain injury，TBI) TBI神经功能损伤结果难以预测，是SSRF的传统禁忌证[ 38 , 39 , 61 ]。但一项合并中重度TBI的多发肋骨骨折患者的回顾性研究结果显示，TBI患者的SSRF是安全的，可以相对较早地进行，无围术期神经功能损伤且并发症发生率低[ 85 ]。另一项回顾性队列研究结果显示，TBI和非连枷骨折的患者中，SSRF组的肺炎风险显著降低；TBI和连枷胸患者中，SSRF组的ICU治疗时间显著缩短；两组SSRF都是安全的，未影响脑外伤患者神经功能恢复[ 86 ]。一项最新的基于大型数据库(American College of Surgeons Trauma Quality Improvement Program，ACS TQIP)的回顾性队列研究同样证实，SSRF与TBI院内病死率显著降低相关，其优势在严重TBI患者中更为明显[ 87 ]。 推荐意见21：肋骨骨折合并TBI行SSRF是可行的，可以降低死亡率和并发症发生率。重度TBI不应作为SSRF的绝对禁忌证(Level 2b，Grade B)。 2.5 胸骨骨折 胸骨骨折以往保守治疗为主，大多数没有错位的骨折通常可自愈[ 88 , 89 , 90 ]，伴有明显错位的不稳定骨折，可能发生骨不连，严重胸痛，呼吸困难，持续咳嗽以及胸壁矛盾运动等一系列严重症状。早期牢靠的内固定治疗可快速缓解患者的疼痛，恢复呼吸功能同时也避免了远期骨不连的风险。对于伴有胸腰椎骨折的胸骨骨折，胸骨骨折内固定复位有利于胸腰椎的稳定。文献报道，胸骨骨折的手术适应证包括(1)胸骨骨折存在移位和胸骨畸形；(2)骨折不愈合，超过6周以上；(3)持续的胸痛，超过2~8周[ 91 , 92 ] 。手术多采取仰卧位，胸部轻度垫高，有利于帮助胸骨复位。切口常选择正中纵行切口，长度在骨折线上下约4~5 cm即可。清理骨折处卡压的软组织，可利用点式复位钳提拉错位的胸骨进行复位，或可利用骨膜剥离器插入骨折处，利用杠杆原理将错位的胸骨撬起复位。目前主要应用可锁定螺钉的胸骨钛板，根据胸骨形状适当塑形，由于胸骨表面并非完全平整的表面，尤其是胸骨柄体交界处，不必强求完全贴合，骨折端每侧应不少于3颗螺钉，以保证固定的强度[ 93 ]。 推荐意见22：对符合以下指征的胸骨骨折可手术治疗：(1)胸骨骨折存在移位，骨皮质移位超过横截面50%；(2)骨折延迟愈合超过6周以上；(3)持续的胸痛，超过2~8周(Level 4, Grade C)。 推荐意见23：建议使用可锁定的板钉材料进行胸骨内固定手术(Level 4, Grade C)。 2.6 手术时机 肋骨骨折手术最佳时机一直存在争议，几项基于大型数据库的回顾性研究显示，早期(≤3天)手术，与晚期(>3天)手术相比，可以缩短ICU时间、住院时间和机械通气时间，降低肺炎、气管切开和深静脉血栓等并发症发生率[ 63 , 94 , 95 ]；伤后48h内进行SSRF，可以获得更好的效果[ 96 , 97 ]。 一项大型多中心回顾性队列研究根据患者入院到SSRF的时间，分为早期(24 h内)、中期(1~2天)和晚期(3~10天)3组，回归分析显示SSRF的时间每延后1天，肺炎、机械通气>24 h和气管切开的可能性分别增加31%、27%和26%[ 62 ]。一项针对手术时机的系统综述分析结果与之类似[ 98 ]。 合并其他部位严重创伤的患者，SSRF手术时机选择仍是挑战。对于部分合并其他部位骨折的患者，同期联合手术可缩短治疗时间，减少多次麻醉带来的创伤和风险，并降低治疗费用，是经济、有效且安全的[ 99 ]。 尽管证据显示尽早手术可以让患者获益更早、更多，但无证据提示延迟手术会导致不获益或有害，临床工作中SSRF时机大多有所延后[ 77 , 85 ]。由于不同医疗机构条件有很大差异，一切以患者安全为重，不应片面强调手术时间。 推荐意见24：应尽可能早行SSRF，缩短治疗时间，使患者尽早获益。(Level 2b，Grade B) 推荐意见25：合并其他部位创伤(如四肢骨折)的患者，条件允许下，可考虑同期联合手术(Level 2b，Grade B) 推荐意见26：对于合并严重颅脑、脊柱、腹部创伤的多发肋骨骨折患者，应充分权衡各个部位创伤的严重程度，优先处理危及生命的创伤，SSRF可适当延后(Level 4，Grade C)。 2.7 手术禁忌证 肋骨骨折手术的禁忌证，目前尚无明确结论，相关研究少。尽管无明确的证据，但血流动力学不稳定、开放性胸部外伤和无法进行侧卧位的不稳定脊柱或骨盆骨折仍然是研究中列为SSRF排除范围的最常见的3种情况[ 38 , 45 , 61 , 100 ]。也有研究将胸腔或纵隔内感染列为手术禁忌[ 100 ]。 对开放性肋骨骨折进行SSRF的报道仅为极少数的病例报道[ 67 ]。 对于合并不稳定或有脊髓损伤风险的脊柱骨折，在脊柱稳定前进行SSRF，术中体位摆放，存在加重脊髓损伤的巨大风险。 由于技术及理念的不断更新，很多手术禁忌通过积极处理后已不再是禁忌。鉴于目前的认识，专家组提出如下意见。 推荐意见27：SSRF手术禁忌证(相对)： (1)血流动力学不稳定(Level 2a，Grade B)； (2)合并严重颅脑创伤(GCS≤8)，需要长时间机械通气支持者(Level 2a，Grade B)； (3)不稳定或有脊髓损伤风险的脊柱骨折，不稳定的骨盆骨折(Level 2a，Grade B)； (4)胸部开放性损伤，创面严重污染者(Level 3a，Grade B)； (5)合并严重急、慢性疾病或凝血功能异常，无法耐受手术(Level 5，Grade B)。 3．手术方式、原则、技术要领、固定材料的选择 3.1 手术方式 传统切口SSRF由于广泛的肌肉和神经血管损伤，损伤大，且增加了感染等风险[ 91 , 100 , 101 ]。随着理念、技术、器械的进步，微创的手术技术越来越被广泛采纳，大大降低了手术并发症的发生率，用尽可能小的切口和肌肉保护技术进行SSRF，正逐渐成为标准微创术式[ 44 , 45 , 102 , 103 , 104 , 105 ]。一项非随机前瞻性队列研究表明，对于≥3根肋骨移位的非连枷式肋骨骨折患者，采用5~7 cm的微创小切口，在尽可能不切断肌肉的情况下，进行SSRF，可大大降低了手术创伤、显著缓解胸痛，快速恢复肺功能，提高患者的长期生活质量[ 106 ]。 胸壁大切口的手术入路可以被保留肌肉的小切口入路组合所取代[ 107 ]。通过使用特殊工具及技术，甚至可以固定整个患侧胸壁的肋骨骨折。一项回顾性研究中，医师依据局部解剖特点，根据自创分区法结合肋骨断端位置，采取个性化的微创小切口SSRF，取得良好效果[ 108 ]。一项针对60岁以上的老年患者的微创SSRF研究表明，采用更有针对性保留肌肉的小切口SSRF，可以改善老年严重肋骨骨折患者的肺功能且安全可行[ 109 ]。 推荐意见28：应尽可能采用小切口、胸壁肌肉保留技术进行SSRF(Level 2b，Grade B)。 3.2 切口的选择 SSRF切口首先考虑就近原则，尽可能提供最广泛的覆盖面，同时考虑美容的需求。 根据肋骨骨折部位，通常分为： 前、侧肋区域(Ⅰ区)：常采用胸大肌外侧缘或腋下纵行或斜行切口，或通过前胸一个小的横切口分离胸大肌和胸小肌的纤维显露。对于女性乳腺覆盖区域，可选沿乳腺下褶皱切口，分离乳腺后方的胸肌表面间隙，再通过肌间隙入路显露肋骨。Ⅰ区应注意保护胸长神经，背阔肌前缘深面的胸背神经，以及位于腋中线附近由第2肋间开始肋间神经发出的肋间臂神经、外侧皮支、近胸骨处发出的前皮支。 后肋区域(Ⅱ区)：该区主要涉及第2~8后肋部分，通常可采用听诊三角弧形切口。将肩胛骨向上牵拉，即可暴露包括肩胛骨覆盖的第4~7肋后肋部分，向下最低可达第9肋后肋。该切口可根据骨折情况适当向前或后上延长以方便暴露。如沿脊柱向上延长切口，最高至肩胛骨上角水平，切断部分斜方肌及大菱形肌后，将肩胛骨向前上方牵引，可暴露最高至第2肋。对于靠近脊柱部分的骨折，手术时应注意保护竖脊肌，通过充分游离、牵拉竖脊肌，基本上可以完成靠近脊柱的SSRF，如切断部分竖脊肌肌纤维，术毕应垂直方向褥式缝合修复。 低位肋骨区域(Ⅲ区)：此区域内涉及的主要是8~12肋以及部分6、7前肋的骨折。该区域内无肩胛骨的遮挡，软组织游离后的活动度较大，切口选择以骨折点定位为依据。 胸骨、肋软骨区域(Ⅳ区)：该区域涉及部分主要是胸骨骨折以及肋软骨骨折。如有肋软骨骨折，切口应从骨折处的胸肋关节水平开始，做正中切口延长至骨折侧乳房下缘约2~3 cm即可，无需沿乳房下缘完全切至腋前线。沿肋骨表面游离胸大肌向后外方牵拉，可暴露至肋骨骨性部分，此切口可暴露1~5肋软骨骨折。 多根多处跨区域肋骨骨折，可采用2或3个上述切口联合完成手术。 推荐意见29：应依据肋骨骨折断端位置就近、灵活掌握切口部位和数量，个体化选择(Level 4，Grade D)； 推荐意见30：对女性乳腺覆盖区骨折，宜选择在腋窝下胸大肌外缘纵切口或乳腺侧或下方皱褶处切口，避免乳腺腺体损伤(Level 5，Grade D)； 推荐意见31：应尽可能遵从肌肉保护原则，沿着肌纤维方向分离显露而不是离断肌肉(Level 4，Grade C)； 推荐意见32：应尽可能保护胸背部相关神经、血管(Level 5，Grade D)。 3.3 胸腔镜的应用 3.3.1 胸腔镜辅助下经胸膜外路径SSRF 通过胸壁肌肉和肋骨表面间的间隙，在电视胸腔镜(VATS)辅助下完成SSRF，VATS可以提供更良好的光照，更清晰、全面观察骨折的具体情况，有助于手术操作，有效防止肋间血管神经的损伤[ 110 , 111 ]。 推荐意见33：需要时，可VATS辅助以增加手术可视性及操作便利性(Level 4，Grade C)。 3.3.2 完全胸腔镜胸膜腔路径SSRF 完全胸腔镜内固定手术，是指肋骨骨折的显露、复位、内固定均完全在胸腔镜监视下由胸膜腔途径来完成。目前更多应用于高位后肋、尤其肩胛骨覆盖区附近的肋骨骨折。胸腔镜下SSRF与开放式SSRF相比，在理论上有如下优势：切口小，更广阔的胸腔内视野，避免了胸壁肌层的广泛游离，内固定物与肩胛骨的摩擦等[ 112 , 113 , 114 , 115 ]。但其缺点同样明显：需要专门的器械，大面积胸膜损伤，术后肺、胸壁致密粘连，对内固定物取出及因其他原因导致再次开胸手术带来极大困难。目前器械及内固定物的设计，还不能完全满足肋骨三维形态及胸腔镜手术特殊要求，对术中肋骨断端复位对位对线情况的判定亦较为困难、交感神经损伤的可能等[ 114 , 116 ]。目前尚无全腔镜下肋骨内固定手术优于传统手术方式的证据。综上所述，胸腔镜下肋骨骨折内固定手术，提供了新的入路方式选择，可作为常规手术的补充，值得有经验的单位尝试和探索，总结经验，以在材料、器械、手术技术进一步改进。 推荐意见34：不建议常规开展全胸腔镜下SSRF，有条件者可开展相关临床试验和研究(Level 5，Grade D)。 3.3.3 胸腔探查 肋骨骨折往往合并血胸和/或气胸的发生，文献报道，钝性胸部损伤无肋骨骨折、1~2根肋骨骨折、>2根肋骨骨折的患者中分别有6.7%、24.9%及81.4%的患者并发血胸和/或气胸(339例)[ 117 ]。一项回顾性队列研究也得出类似的结论[ 118 ]。血气胸存在活动性出血，继发感染风险，因此，肋骨骨折并发血胸(>300 ml)和/或气胸且有指征行SSRF的患者，建议术中常规行胸腔探查术，清除胸腔积血、血块，修补肺裂伤等损伤[ 119 , 120 ]。明显错位的低位肋骨骨折患者发生膈肌损伤和血胸比率较高，应该积极手术探查，以检测和处理隐匿性膈肌损伤[ 49 ]。 推荐意见35：合并明显血胸和/或气胸，SSRF时可行VATS胸腔探查，明确出血、漏气原因，清除血块，止血，修补肺创面(Level 4，Grade C)； 推荐意见36：怀疑合并有膈肌、食管、气管等器官损伤，SSRF时可行胸腔镜探查、修补(Level 4，Grade C)。 3.4 手术原则及技术要领 3.4.1 骨膜保护 保留骨膜有利于骨折愈合，骨折断端愈合效果更加满意[ 38 , 121 , 122 ]。我国多项单中心关于肋骨骨折骨膜内固定(剥离骨膜)及骨膜外固定(保留骨膜)研究证实：相较于剥离骨膜，保留骨膜SSRF的手术时间、住院时间、肺不张、肺部感染并发症发生率、术中出血量、术后7天、1个月、3个月VAS评分均有显著优势[ 123 , 124 , 125 , 126 ]。对陈旧性肋骨骨折，为了进行良好的骨折复位，常需剥离肋骨断端处骨痂及部分骨膜；在应用爪形环抱器时为防止对肋间血管神经束的卡压，减少术后肋间神经痛发生，建议剥离固定区域肋骨下缘部分骨膜，以保护肋间血管神经束。 推荐意见37：在SSRF时，应在不妨碍骨折复位及固定的情况下，尽可能保留肋骨骨膜(Level 4，Grade C)。 3.4.2 固定比例 SSRF时，哪些骨折点需要固定，一直存在争议。一项回顾研究发现，仅固定连枷胸一侧骨折时，未固定的骨折导致肋骨末端严重重叠，胸廓明显畸形和胸腔明显容积损失，存在顽固性的疼痛[ 72 ]。随着对SSRF后生活质量的重视，避免胸廓畸形、减少疼痛越来越受到关注[ 44 , 51 , 52 ]。而肋骨骨折断端移位、随呼吸等活动而微动，压迫刺激肋间神经是疼痛的主要原因，错位愈合是胸廓畸形的根本原因。国外文献中固定比例均在50%以下，可能是手术结果不甚理想的重要原因。不稳定肋骨骨折几乎都存在延迟移位情况，提示SSRF时固定不稳定肋骨骨折断端的必要性。但是，如果对所有骨折进行固定，手术时间长、创伤更大，患者经济负担加重。何种固定比例患者获益最大，需要综合患者临床获益及经济花费，结合循证医学证据考量。 第1、第2肋骨位置较深，不易暴露，活动性较低，尤其是第1肋圈有重要的血管和神经，手术风险相对较高，一般不建议固定。 推荐意见38：在不增加额外损伤的前提下，应尽可能对不稳定肋骨骨折进行固定(Level 2b，Grade B)。 3.4.3 固定材料 按照固定方式分为肋骨板螺钉固定、环抱式(爪形)固定和髓腔内固定，按材料可分为金属材料和可吸收材料两类。 肋骨板及锁定螺钉是目前主流的肋骨内固定材料，是一种基于人体肋骨生物力学和解剖学的预成形钛合金肋骨固定装置[ 102 ]。其优点是生物相容性好，符合肋骨的生理曲度，可根据骨折情况调整长度、塑形，固定在肋骨表面，无需去除骨膜，避免损伤血管神经束。使用锁定螺钉，钉板一体，不易脱出，固定牢固，可用于多种类型和部位的骨折[ 53 , 56 , 127 ]。而且，在刚性稳定性和载荷等生物力学特性方面，与其他材料相比，表现更出色[ 128 , 129 ]。 理论上，单皮质锁定可能无法获得可靠的固定，双皮质锁定虽然固定牢靠，但是容易损伤胸膜、肺部等胸腔内结构。单皮质锁定与双皮质锁定可以获得同样的稳定性，故建议在SSRF中，进行单皮质锁定即可[ 130 ]。 常用的环抱器(爪形)有记忆合金环抱器和纯钛环抱式接骨板。两者共同的优点是操作方便，固定快捷，而且价格相对便宜。缺点是需要剥离骨膜，不可避免地破坏肋骨的血液供应，存在损伤肋间血管神经束风险，导致持续胸痛或紧绷感[ 131 ]。记忆合金环抱器是预成形，术中无法塑形，无法准确适应肋骨的曲率，可能移位脱开，发生植入物应力性骨折[ 127 ]。纯钛环抱式接骨板可以塑形，但是对于粉碎性骨折、邻近脊柱横突的骨折、肋软骨骨折无法进行有效固定[ 131 ]。 髓内固定可以避免骨膜剥离等，是治疗单纯性、非粉碎性骨折的一种固定方法，对于后肋的骨折有一定优势。但是髓内固定在技术上比外皮质板固定要求更高，操作复杂，容易脱出移位。髓内钉穿透皮质进入胸壁肌肉或胸膜导致损伤[ 132 ]，在临床实践中使用逐渐减少。 目前使用的可吸收肋骨固定系统采用的是聚乳酸材料，主要是可吸收肋骨钉，已应用于包含连枷胸在内的多发肋骨骨折[ 133 , 134 ]。由于可吸收，无需再次手术取除，对影像学检查成像无影响。但是，在前肋骨骨折或粉碎性骨折、肋骨狭窄、骨髓腔小的患者中，使用受到限制[ 127 ]。另一个缺点是固定的强度不如金属材料，容易发生移位，尤其是后肋骨骨折[ 135 , 136 ]。 推荐意见39：建议使用可锁定的板钉材料和环抱器SSRF，可锁定的板钉材料的适用性更佳(Level 2c，Grade B)； 推荐意见40：没有足够的证据推荐SSRF中应用钉板系统时优先选择双皮质固定还是单皮质固定(Level 2c，Grade B)。 4．围术期处理 4.1 疼痛管理 肋骨骨折后的疼痛直接影响患者恢复和预后[ 137 ]。研究发现，休息状态下与活动时疼痛评分差异很大[ 138 ]，充分的疼痛控制有助于通气功能改善，并降低肺部并发症的风险[ 139 , 140 , 141 ]。 疼痛干预前需要进行疼痛强度评估，首选数字评价量表NRS[ 142 ]，患者用0~10这11个数字描述疼痛强度，数字越大疼痛程度越来越严重。评价标准：0表示无痛；1~3表示轻度疼痛(疼痛不影响睡眠)；4~6表示中度疼痛；7~9表示重度疼痛(不能入睡或者睡眠中痛醒)；10表示剧痛。NRS与使用视觉模拟量表(VAS)的结果正相关，一般用口头评估的NRS替代VAS[ 143 ]。 可以根据疼痛强度和患者情况选择口服、肌肉注射、静脉注射、硬膜外镇痛、神经阻滞等不同给药方法和途径[ 137 , 138 ]，一般轻度疼痛选择非甾体类口服镇痛药物，中度疼痛可选择口服弱阿片类口服药物，重度疼痛或剧痛者可选择阿片类口服药物[ 141 ]，也可选择经皮、肌注、静脉用药(包括自控镇痛泵)[ 137 , 139 , 140 ]。由于硬膜外镇痛存在许多禁忌证和潜在并发症，并且实施效果高度依赖麻醉医师的技术能力，其使用存在争议，临床上较少应用[ 142 , 143 ]。神经阻滞(包括胸椎旁阻滞、肋间神经阻滞、胸腔内镇痛等)在胸部创伤患者中的使用情况尚未得到充分研究并通过大型临床试验的检验，因此暂不做推荐[ 144 , 145 , 146 ]。对于重症胸部创伤、机械通气、或需要有创操作的患者，疼痛可采取镇静和镇痛联合治疗，适当的使用镇静药物有助于增加镇痛药物的效果[ 147 , 148 ]，并改善术后早期肺功能[ 149 ]。 推荐意见41：肋骨骨折后应进行疼痛强度的评估，首选使用数字评分表(NRS)方法，应关注活动状态疼痛变化(Level 2c，Grade B)； 推荐意见42：推荐使用多模式、个性化镇痛方案，而不是单独使用阿片类药物来改善镇痛(Level 2b，Grade B)。 4.2 静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)的预防 VTE包括深静脉血栓形成(deep venous thromboembolism，DVT)和肺血栓栓塞症(pulmonary embolism，PE)。创伤相关的静脉血栓栓塞(VTE)发生率为1%~58%，并导致较高的病死率和并发症[ 150 ]。而胸部创伤占所有创伤的25%以上，其中肋骨骨折占胸部创伤的50%~70%[ 1 ]，急性胸部创伤尤其肋骨骨折患者VTE的发生情况鲜有报道，一项来自CCIRS共32家成员医院的回顾性分析显示，肋骨骨折VTE发生率较高。 传统观念认为PE最常见的来源是DVT。然而一项针对2 370例胸部创伤患者的分析结果提示，PE和DVT在临床上可能是不同的事件[ 151 ]。胸部损伤后发生的肺局部炎症、血管损伤、低流量状态、蛋白C的消耗、高凝状态以及创伤后肾上腺素能反应均易导致局部血栓形成，这可能是发生独立PE的原因[ 152 , 153 , 154 ]。 微创SSRF大大减少了手术创伤，可显著缓解胸痛，迅速恢复肺功能，并改善患者的长期生活质量，促使患者早期开展呼吸道和运动功能训练，降低VTE的风险[ 1 , 44 , 107 ]。CCIRS研究显示，对3根以上的单纯肋骨骨折SSRF治疗可降低该人群VTE的发生。 推荐意见43：胸部创伤患者是VTE高危人群，需积极筛查和预防VTE的发生(Level 1a，Grade A)； 推荐意见44：胸部创伤患者PE更容易发生，需高度重视(Level 4，Grade C)； 推荐意见45：对于具备SSRF适应证且同时存在VTE高风险因素的胸部创伤患者，建议采取更为积极的手术治疗策略(Level 4，Grade C)。 4.3 肺功能检测 对于肋骨骨折的肺功能检测常被用于病情程度及预后的判断，也常作为治疗效果的评价[ 155 , 156 , 157 , 158 , 159 , 160 , 161 , 162 , 163 , 164 ]。 用力肺活量(forced vital capacity，FVC)是肺部并发症的独立预测因子[ 41 ]。FVC>1 500 ml是肋骨骨折患者出院安全标准[ 26 ]。 2021年Billings等[ 165 ]提出基于FVC结果进行创伤中心急诊科的肋骨骨折患者的分流标准：FVC<1 000 ml或FVC%<25%应收治于ICU；FVC 1 000~1 500 ml或FVC% 25%~45%应进入创伤外科监护病房；FVC>1 500 ml或FVC%>45%可进入创伤病房。 床旁肺活量(vital capacity, VC)和预测肺活量百分比与患者的住院天数呈负相关，可以预测老年肋骨骨折患者的住院天数[ 166 ]。VC每增加10%，肺部并发症的可能性就会降低36%。VC大于50%的患者与肺部并发症的相关性显著降低，VC小于30%的患者出现肺部并发症的相关性较强[ 41 ]。除了床旁肺功能仪以外，激励性肺活量仪(incentive spirometry volume，ISV；亦称呼吸训练器)也是其中一种重要的检测方法，可以在改善肋骨骨折患者的肺功能发挥作用[ 167 ]。超声隔膜评定法、CT扫描肺容量测定也可用于肺功能评估。 推荐意见46：建议有条件的医院进行肺功能测定并动态随访，以评估病情程度和变化，辅助治疗(Level 2C，Grade B)。 4.4 胸腔及术野引流 肋骨骨折根数越多，血胸或气胸的发生率越大[ 117 ]，胸腔闭式引流是治疗血/气胸最常用方法，充分的引流是维持肺扩张，减少并发症的关键[ 168 , 169 ]。若术前胸部创伤严重，有明显胸腔积气、积液，或怀疑有持续性出血、漏气，应放置闭式引流。如术中胸膜破损，或进行过胸腔探查等侵袭性操作，应常规放置胸腔引流管。 SSRF术毕放置术野引流管可以有效减少术后皮下积液、切口感染、皮瓣坏死的发生率，缩短切口拆线时间及患者住院天数，提升患者生活质量评分[ 170 , 171 , 172 ]。 推荐意见47：术前无明显胸腔积液及积气、术中胸膜无破损者，不推荐常规放置胸腔闭式引流(Level 5，Grade D)； 推荐意见48：建议SSRF术野常规放置引流管(Level 2b，Grade B)。 4.5 营养支持 创伤应激会改变机体的激素、代谢和免疫系统，导致严重的高分解代谢状态[ 173 ]，可能导致严重的能量－蛋白质营养不良，增加了围手术期并发症的风险，并加剧创伤后的营养恶化[ 174 ]。胸部创伤肋骨骨折患者的营养管理中，营养评估非常重要[ 175 ]。建议对胸部创伤患者进行广泛的多因素营养评估，不仅关注C-反应蛋白、白蛋白等血清学指标，还应关注饮食情况及短期体质量变化等指标[ 173 ]。 研究表明，早期肠内营养可以维持肠道完整性，减轻氧化应激，调节全身免疫[ 176 ]，并与降低死亡率和肺炎发生率显著相关[ 177 ]，有助于胸部创伤患者的整体康复，缩短住院时间[ 178 ]。对于危重病患者的营养支持，肠内营养应作为首选[ 179 ]。临床医师应根据患者能量需求确定肠内营养目标剂量[ 180 , 181 ]，胸部外伤后早期滴定式肠内营养支持[每小时41.84~83.68 kJ(10~20 kcal)或每天最多2 092 kJ(500 kcal)]；急性期可以减轻肠道和循环系统的压力，有助于保护患者的肠道功能并预防并发症，通常在病情稳定后逐渐增加至全肠内营养[ 182 , 183 ]。 推荐意见49：建议对胸部创伤患者入院24h内进行营养评估，根据结果酌情予以营养支持(Level 3a，Grade B)； 推荐意见50：对于严重胸部创伤患者，只要胃肠道解剖与功能允许，应尽早开始肠内营养支持治疗(Level 2a，Grade B)。 5．取内固定装置 SSRF后，是否需要取出内固定装置目前尚无共识，缺乏高级别的循证医学证据。一项骨科相关研究，分析了332例不同位置的内固定移除原因，仅31%是功能或活动障碍，该亚组三分之二的患者在拆除内固定后症状得到改善[ 184 ]。上海市第六人民医院对143例取SSRF固定装置病例回顾性研究显示，51%因有不适症状手术，其余为无症状但坚决要求。最常见的症状是疼痛和胸部异物感，其他为麻木感、紧缚感、螺钉滑脱、胸闷以及置入物排异等，其中82%症状缓解。绝大多数病例均在术后1年后手术，术后并发症发生率3%，主要为术中取固定物困难导致肋骨骨折及术后伤口感染，无严重并发症发生。10%无症状患者术后10%出现新的不适症状[ 185 ] 。 推荐意见51：对于SSRF术后(6个月以上)有症状者，手术取出内固定装置有利于缓解症状；可根据患者是否有不适症状及主观意愿决定是否取内固定装置(Level 4，Grade C)。 04 总结 虽然越来越多的研究显示SSRF可以使病患获益，且SSRF在世界范围越来越广泛开展，但是，仍然缺乏足够高级别循证医学证据，这也是很多医患不愿意接受SSRF的重要原因之一。本共识基于目前的循证医学证据及专家经验，希望能为SSRF提供标准化、规范化的指导、建议。随着研究的深入，一些观点可能需要随之更新。对于创伤患者，处理危及生命的损伤永远是优先选项，在生命安全得到足够保障情况下，应充分考虑SSRF可能带给患者的益处，改变传统观念，重视SSRF对生活质量的改善、帮助患者尽早回归工作岗位的作用，才有可能发现更多、更高级别证据，促进SSRF的科学发展。 共识专家组成员(按姓氏拼音排序) 撰写专家：何伟伟(上海市第六人民医院) 金龙玉(中南大学湘雅三医院) 林锋(四川大学华西医院) 王冬滨(天津市天津医院) 吴伟铭(上海市第六人民医院) 徐恩五(中国人民解放军南部战区总医院) 杨异(上海市第六人民医院) 张东升(石家庄市第三医院) 张强(北京市积水潭医院) 赵天成(上海市第六人民医院) 讨论专家：范兴龙(山东大学齐鲁医院) 郭光伟(山西医科大学第二医院) 郭占林(内蒙古医科大学附属医院) 何进喜(宁夏医科大学总医院) 胡坚(浙江大学医学院附属第一医院) 胡平(重庆市第四人民医院) 李辉(首都医科大学附属北京朝阳医院) 李晓良(青海红十字医院) 李震宇(贵州省人民医院) 李志宏(吉林大学第一医院) 刘文攀(昆明市第一人民医院) 乔勇(四川省骨科医院) 滕继平(上海交通大学医学院附属第九人民医院) 夏飞(贵州医科大学附属医院) 徐全(江西省人民医院) 许咏冬(复旦大学附属浦东医院) 邹志强(中国人民解放军部队联勤保障第九六〇医院) 张恒(中南大学湘雅医院) 郑敏(上海交通大学医学院附属同仁医院) 周志明(沈阳医学院附属中心医院) 赵扬(江苏省中西医结合医院) 审阅专家：何建行(广州医科大学附属第一医院) 姜格宁(上海市肺科医院) 刘伦旭(四川大学华西医院) 张逊(天津市胸科医院) 周允中(上海市胸科医院) 顾问：赫捷 参考文献略 平台合作电话：010-51322395 原文可通过中华医学会杂志社官网 或中华医学期刊网下载阅读 本文版权归中华医学会所有
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