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导 语 中枢神经系统（CNS）损伤是心肺转流（CPB）与心脏手术后的主要并发症之一，也是术后死亡或预后不良的主要原因。神经精神方面的异常CPB后早期术后报告高达79%，并且由于这些并发症导致费用增加、康复延迟以及生活质量下降。围心脏手术期有许多与手术并发CNS损害有关的危险因素，如CPB、年龄、深低温停循环时间、手术前心脑血管病史、心脏病及手术类型等。  案 例 回 顾  病人男性，65岁，80Kg。因冠心病三支病变在体外循环下行冠状动脉搭桥术。既往有高血压病史，无糖尿病、脑血栓病史。常规麻醉诱导、维持，手术顺利，心脏自动复跳，阻断升主动脉时间为60分钟，体外循环时间为90分钟，手术结束带气管插管安全返回ICU。术后48小时病人清醒，生命体征平稳，拔除气管插管转入普通病房。但病人夜间睡眠不佳，烦躁、多汗，于术后60小时出现谵妄、并喊叫被追杀，将右侧颈内静脉拔除，并下床要跳窗逃走，幸亏及时发现，给予地西泮10mg肌注效果不佳，又给予氟哌利多5mg肌注，7天后逐渐好转，15天后出院，无并发症。 讨 论 与 分 析 心脏外科术后发生精神神经障碍是目前心脏外科的难点之一，围心脏手术期有许多与手术并发症CNS损害有关的危险因素，如CPB、年龄、深低温停循环时间、手术前心脑血管病史、心脏病及手术类型等。CPB术后第1周30%-80%甚至100%的患者有神经精神障碍，术后几个月至几年仍有10%-30%的患者仍有可测量的认知障碍，部分患者症状可持续1年以上。全球每年行CABG手术80万例次（美国有30万），患者出院时可测知的认知障碍高达80%～90%，出院5年时发生率为42%。其原因与CPB期间的低灌注、脑缺氧，插拔管时的气栓、微栓，CPB时间长短，心内赘生物或动脉粥样硬化斑块脱落，术后呼吸机的使用等因素有关。 防 范 与 处 理 术前加强对患者的心理治疗。酌情使用镇静剂或抗焦虑药物。减少微栓是维护神经功能的基本措施之一。采用0.2mm转流前过滤器可以较好地减少CPB环路预充液中的微栓数。合适的主动脉插管位置也可减少微栓率。CPB过程中缓慢复温能减少SjvO2在复温过程中的下降。缓慢复温可能对预防低温CPB后神经功能下降起重要作用。术后解除病人的陌生感和恐惧感。重视如降温、镇静、止痛等对症治疗。注意有无诸如低心排、缺氧等情况，并及时予以纠正。积极治疗能够引起脑功能障碍的各种躯体疾病，如心、肺、肾衰竭，高血压脑病、感染等。 摘自：《麻醉意外》 编辑：陆奕然 |
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