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胸科之窗轮值病例改版啦，每轮值病例预告，可以在下方留言写下您的诊断、诊断依据等，也可以下载“结核之窗”APP留言分析。 轮值病例，邀您一起来诊断！！！ 本次轮值病例专家： 余辉山 专家简介：余辉山，武汉市肺科医院（武汉市结核病防治所）影像科主任，主任医师。中国防痨协会临床影像学成员，湖北省防痨理事，湖北省职业病诊断组成员，湖北省放射协会委员，武汉市放射协会委员。中国防痨杂志网络审稿专家。 男、67岁、退休工人（环卫工）。 主诉：间断咳嗽少痰1.5月，伴小量咯血1周。 现病史：患者自述于2016年6月12日，感冒后阵发性咳嗽、咳少许白黏痰，伴胸闷不适，自服阿莫西林胶囊、阿奇霉素10天，效果不佳。继而出现上腹部胀痛不适（无规律性）、纳差，乏力、低热（自量体温38℃ ）住院。 胸部CT平扫 增强疑诊为肺癌并纵隔淋巴结与两侧胸膜转移，合并肺部感染。胃镜检查在胃窦部取材活检病理诊断：慢性萎缩性胃炎。肝、胆、脾、肾、甲状腺B超均未发现异常。支气管镜检提示左侧支气管慢性炎症改变。胸水检查未异型细胞。行哌拉西林舒巴坦、左氧氟沙星抗感染及对症治疗2周吸道症状减轻、低热乏力消失，食欲改善，胸部CT复查病灶无吸收，出院诊断为肺部肿瘤合并出院后继续咳嗽、咳痰、胸闷不适逐渐加重，再发低热（无夜间盗汗），纳差上腹疼痛，伴小量咯血一周，于16年7月25日就诊我院。病后一个半月体重无明显减轻，自觉一般情况尚可。 查体：T 38℃ ，P:98次/分,R:32次/分,BP:110/70mmHg；表情自如，全身皮肤及巩膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结无肿大，双肺呼吸音低，双肺无啰音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未及，双下肢浮肿。 既往史：自述曾于34岁时患右肺结核疗疗2个月（无过去病例资料及影像片）。 个人史：生于本地，环卫清洁工。每日抽烟30支以上，每晚饮用约3两白酒。长期居住本市。 家族史：无特殊。 便常规正常，尿常规正常。肝、肾功能无异常。 空腹血糖正常，查糖化血红蛋白正常；血型:ABO B型、RH 阳性。 全血细胞计数 五分类:WBC 11.86 10^9/L↑、RBC 3.3810^12/L↓、HGB 87.00 g/L↓；HCRP 73.51 mg/L↑。 ESR 83.0 mm/h↑，超敏C反应蛋白：43.8 ↑，降钙素原：16.7 痰STB（-）×6次；痰菌快速培养未见抗酸杆菌生长。 生化20项:GGT 91 U/L↑、ALB 30.4 g/L↓ 乙丙型肝炎6项:HBsAg 阴性(-) 、HBsAb 阴性(-) 、 HBeAg 阴性(-) 、HBeAb 阴性(-) 、HBcAb 阴性(-) 、HCV-Ab 阴性(-) 。 丙肝（-） 、梅毒（-） 、HIV（-）。 自免3项:ANA 阴性(-) 、dsDNA-Ab 阴性(-) 、ACL-Ab 阴性(-) 。 支原体 衣原体:MP 阴性(-) 、CP 阴性(-) G试验 <50 pg/ml、GM试验阴性 。 PPD ：0×0mm。 首次CT检查：2016.6.24.（外院CT相机翻拍）
第二次CT检查：2016.7.26.
第三次CT检查：2016.8.10.
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大庆市第二医院---石艳玲 影像特点：1、第一次片左肺上叶支气管腔内低密度栓塞，肺组织实变及阻塞性肺炎征象，增强扫描一致性强化，血管造影征自然及增粗，上叶支气管闭塞，未见异常肿块，少量胸水，纵膈淋巴结轻度肿大及均匀强化。初诊：支气管肿瘤？感染？2、第二份片，时隔一个月，左肺上叶病变范围吸收，支气管畅通，肿瘤应排除。3、第三份片，时隔15天，右肺和左肺下叶出现多发斑片状小叶实变为主，间质增厚类水肿改变。临床特点：老年男性，吸烟史，病程1.5月较短，发热，粘白痰，少量咯血，血糖正常，感染指标WBC,CRP,PCT均增高，肝功损害，胃炎，其他无殊。综合影像，2月内变化比较大，支持肺感染性病变，一般细菌感染？特殊菌感染？结核不太支持，非感染性疾病影像学倾向淋巴增生性疾病。该病例似乎简单中蕴含玄机，没把握！期待结果学习。 友谊医院---张辉 患者开始的片子显示左肺上叶支气管闭塞，远段伴阻塞性肺炎、肺不张，纵隔淋巴结增大，同侧胸腔积液，我们若在日常工作中可能第一个要考虑肺癌伴纵隔淋巴结转移，胸膜转移，但是胸腔镜检查提示为慢性炎症改变，而且后来的片子中支气管已通畅，不张肺组织复张，但左肺内仍有病灶，所以感觉淋巴瘤还是不能除外的，但是淋巴瘤肺内浸润多是支气管僵直略增宽为主，似乎也不是太支持。双肺病变短期内变化较快，是合并了特殊菌的感染，还是本身就是某种特殊菌的感染，不能确定。患者AFP增高，肝没问题吧？结核应以干酪性坏死为主，化验和淋巴结穿刺都不支持，所以暂不考虑。另外血液病方面感觉也应该排除一下。 广州市胸科医院---马志明 一、临床特点：1、老年男性，间断咳嗽1月余伴少量咯血1周，间中伴低热。2、初期抗生素治疗(哌拉西林舒巴坦＋左氧氟沙星)后，症状曾有所好转，但后期症状反复并出现咯血。3、既往有肺结核病史，长期大量吸烟。二、主要实验室检查：1、白细胞轻度升高，轻度贫血。PCT 16.7。2、胸水呈渗出液，ADA 9.3 U/L。3、痰AFB及抗酸杆菌培养阴性，Xpert MTB/RIF极低检出。4、AFP（ 113.40ng/ml），CA125、NSE轻度升高。三、影像学表现：2016.06.24胸部CT示左侧少量胸腔积液。左上肺尖后段、舌叶实变影伴周围多发结节影、斑片状阴影及GGO。增强后病变内可见血管造影征。可见多组纵膈淋巴结轻度肿大，4、7组较明显，未见明显环形强化。2016.07.26胸部CT显示左胸积液较前减少，左上肺实变影亦较前吸收。2016.08.10胸部CT显示左肺病变较前减少，但出现少量右胸积液和右肺多发斑片影及实变影，主要沿支气管血管束周围分布，伴周围GGO。双肺可见部分小叶间隔增厚。四、诊断与鉴别诊断：1、肺结节病合并混合性肺部感染？患者有颈淋巴结及纵膈多组淋巴结肿大，双肺沿支气管血管束分布的多发实变影，及小叶间隔增厚，需进一步排除。2、混合性肺部感染合并肺淋巴瘤：MALT？多组淋巴结肿大，双肺沿支气管血管束分布的多发实变影，但PET未见高代谢淋巴结，且左肺实变影减少，似乎不太支持，需病理活检排除。
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