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本次轮值病例专家： 黎庶 患者，女，49岁。 主诉：偶发痰中带血丝22个月。 现病史：患者2013年10月无明显诱因出现痰中带血丝，症状反复出现。去年3月行肺部CT检查可见右肺中下叶高密度影及纵隔淋巴结肿大，行抗炎治疗后，复查CT示右肺斑片状模糊影未完全吸收，且纵隔仍可见肿大淋巴结。 患者先后于外院行穿刺及EBUS检查，穿刺病理提示“（肺）送检组织呈慢性炎症改变，EBUS病理提示（7组淋巴结）穿刺物中见少量异型细胞，免疫组化染色结果不能明确支持恶性”。将病理于北京协和医院会诊，意见为“柱状粘液上皮可能为增生的支气管上皮细胞，也可能为贴壁生长的肺腺癌脱落所致”。患者定期每3个月复查肺部平扫CT可见右肺中下叶片状影逐渐增加且纵隔肿大淋巴结无明显缩小。患者病来无发热，近来存在乏力，偶有夜间盗汗，并出现劳累后胸背疼痛，饮食睡眠尚可，二便如常。 体格检查：T：36.4℃，P：84次/分，R：19次/分，BP：125/78mmHg。胸廓对称无畸形，无局部隆起或凹陷。双侧呼吸动度均匀一致，双侧触觉语颤正常，无胸膜摩擦感，双侧叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。 淋巴细胞：0.83（10-9/L）L 1.1—3.2 淋巴细胞比率：19.3% L，20—50 血清白蛋白（ALB）：26.3g/l，40—55 D-二聚体：5.87ug/L，H(0.00—0.5) CRP： 2.14mg/l（0.00-8.00） pANCA、cANCA、MPO-ANCA、PR3-ANCA均阴性 免疫球蛋白（IgE）：140.4IU/ml,H(0.00-100),抗结核涂片：阴性 神经元特异性烯醇化酶（NSE）：20.12ng/ml H（0.00—16.3） 其他肿瘤标记物未见异常。 CT检查设备为Siemens Somatom Definition 双源CT，患者采取仰卧位，扫描范围自胸腔入口至肋膈角以下，常规扫描层厚为7mm、层间隔5mm，电压100kV，200～管电流280mA，矩阵512×512；扫描结束后行1mm薄层后处理重建。 结核之窗app读者发言： 惠城区慢性病防治站---赖晓宇 考虑为：肺腺癌伴癌性淋巴管炎可能性大。理由：1、中年女性，间断痰中带血22个月曾于抗炎治疗复查CT:病灶：未完全吸收，2、曾外院穿刺及EBUS检查提示;慢性炎症，淋巴结异性细胞，北京协和会诊考虑肺腺癌脱落。3、每三月复查CT：病灶增加。4、体格检查：未见异常。5、生化检查：淋巴细胞及比值稍低，CRP:2.14，ANCA阴性，NSE:20.13.。6：CT:可见右肺弥漫性磨玻璃阴性，以下肺为主，部分实变，部分内有细网格改变及小叶间隔增厚及小叶中心结节，纵膈见多发淋巴结核肿大。鉴别诊断;1、PAP:主要表现为气短，咳血相当少见。影像表现为双肺铺路石样改变阴影与正常肺分界清楚。2、淋巴瘤：主要表现为前上纵隔的淋巴结肿大融合，进展较快，肺部病变是由纵膈向肺部侵袭发展。3、肺水肿，一般有基础疾病或诱因，可以有磨玻璃影，小叶间隔增厚，袖套征等改变。4、其他结缔组织病，无相关病史，及实验室相关检查的支持。 武汉市肺科医院---杜荣辉 1 中年女性，偶发痰中带血丝1年余；2 肺活检及E-BUS：肺慢性炎症，7组淋巴结：少量异型细胞，贴壁生长的肺腺癌脱落所致；3 NSE：升高，P-ANCA,C-ANCA:阴性；4 胸部CT：右肺中下叶可见毛玻璃影及实变影，实变影中可见空泡，小叶内间质及小叶间隔增厚，叶间胸膜可见串珠样结节，4R及7组淋巴结肿大；考虑诊断：肺粘液腺癌并淋巴道转移 奉贤区中心医院---罗志兵 49岁女性，痰中带血22个月，CT见右肺实变，GGO，小叶间隔增厚，边界不清的小叶中心结节，两肺多发囊腔，纵膈淋巴结肿大，抗感染治疗后肺部病灶无吸收，病理提示肺癌可能，首先考虑肺腺癌，但患者7组淋巴结肿大明显，是EBUS取材方便的地方，然而病理为明显提示肺癌，同时多发囊腔未见明显管壁厚薄不均及壁结节等征像，故肺腺癌诊断存疑。患者多发囊腔，有弥漫GGO，小叶间隔增厚，边界不清的小叶中心结节，考虑为LIP样改变，合并有纵膈淋巴结肿大，需考虑淋巴瘤及多中心castleman。患者纵膈淋巴结未见融合及包绕血管等表现，故首先考虑多中心castleman可能。综合分析，诊断考虑：1：多中心castleman。2：淋巴瘤。3：肺腺癌。 广州市胸科医院---马志明 一、临床特征：1、中年女性，偶发痰中带血丝1年10个月。2、右中下肺阴影伴纵隔淋巴结肿大，抗炎治疗病变无吸收。3、隆突下淋巴结EBUS-TBNA病理发现“异型细胞”。二、主要实验室检查结果：1、低蛋白血症（ALB 26.3g/l；2、D-二聚体升高。3、血管炎相关指标检测均阴性。NSE略高。三、影像学特点：1、右中叶外侧段及右下叶弥漫性GGO及多发结节影，右下肺后基底段斑片阴影密度稍高伴部分实变，伴叶间裂、小叶间隔光滑增厚。2、双肺可见少量散在囊性病变。3、纵隔窗示2、3、4、7组等纵隔淋巴结肿大。四、诊断与鉴别诊断：1、肺腺癌并癌性淋巴管炎？右肺病变为主、右肺多发结节影及GGO，似沿淋巴管周分布，多组纵隔淋巴结肿大，7组淋巴结活检提示结果，应考虑本病可能，可再次EBUS-TBNA，进一步确诊。2、肺继发淋巴瘤？再次EBUS-TBNA鉴诊。3、Castleman Disease ？CD属原因不明的反应性淋巴结病，病理特征为淋巴滤泡、血管及浆细胞呈不同程度的增生，临床上以深部或浅表淋巴结显著肿大为特点，可伴全身症状及多系统损害。局灶型年轻人多见，多中心型则较多见于中年人。本例中年女性，多组纵隔淋巴结肿大，应注意与多中心型CD鉴诊。4、肺结节病？纵隔淋巴结肿大，淋巴管周分布病变，须鉴诊，但结节病双侧病变多见，似不太支持。 大庆市第二医院---石艳玲 以右肺下叶为主的多叶分布的GGO样密度增高和少数毛糙的微小结节，特点为小叶间隔间质增厚和小叶内间质密度增高，并伴有为数不多的微小囊泡影，肺门和纵膈多发淋巴结增大，影像表现常规初诊感染或单侧肺LIP，临床资料为中年女性，病程较长，抗炎治疗曾有不全吸收，定期复查病灶逐渐增加且淋巴结无减小，IgE和NSE 指标增高，不得不需要考虑淋巴增生性的淋巴瘤？LIP相关性MALT？腺癌?少罕见的原发性肺泡隔淀粉样变？ 河北省遵化市人民医院---王国兴 中年女性，偶发痰中带血丝1年10个月。影像学特点：1、右中下叶弥漫性GGO及多发结节影，局部实变，病变区小叶间隔增厚，并夹杂空腔影；2、两肺散在多个空腔影。3、纵隔窗示多组纵隔淋巴结肿大，以右侧组为主。病程长，临床抗炎治疗病变曾有吸收，复查影像提示在缓慢进展。考虑:1弥漫性肺腺癌，但患者影像曾有吸收，且纵隔多组淋巴结增大不常见，并且随访未增大，因此可能性降低。2多中心CD，纵隔多组增大淋巴结随访无确切变化，也未见融合，右肺影像似乎可以用淋巴回流受阻解释，因此可能性靠前。聆听分析中…… 国防科技大学医院---卜学勇 中年女性，痰中偶带血丝，乏力，实验室检查低蛋白血症，炎症指标不高，AAV相关抗原抗体阴性，病程22月。CT：右侧中叶、下叶大片GGO，下叶背侧密度更高，接近实变密度，呈一定的重力分布特点，未见含气支气管征与支气管扩张等征象，右下叶另见空泡样透光区，胸膜下区可见透亮带。病变区小叶间隔增厚。纵膈淋巴结（偏右侧）肿大，密度欠均匀，但未见明确的环状强化。未见胸水。诊断考虑：1、粘液腺癌，病变的密度、重力分布、空泡、病程均较支持，纵膈淋巴结肿大支持恶性，但以前见过的粘液腺癌，像这种淋巴结肿大几乎没见过，有些存疑。2、原发性肺淋巴瘤（肺炎肺泡型），一般初诊不会出现淋巴结肿大，但该患者病程较长，出现淋巴结肿大可以理解，病变区未见含气支气管、支气管扩张，但这在非MALT的原发性淋巴瘤，也可见到，未必必须有支气管的改变。3、感染性疾病：炎症指标不高，22个月的病程，没有出现空洞、钙化、纤维化等炎症或结核恶化进展、或修复转归的影像学表现，感觉可能性很小。4、小血管炎：痰中带血，肺部GGO与实变，病程长，血管炎可伴有淋巴结肿大，病变区可见小叶间隔增厚等间质性病变，虽然ANCN相关性血管炎的相关抗原、抗体均阴性，但也不能排除这种可能性，不过从临床、影像看，可能性也不大（没有肾脏损害的证据，没有明确的空洞、除小叶间隔增厚外的其他间质性病变、支气管损害等证据）。总结：粘液腺癌>淋巴瘤。 友谊医院---张辉 肺内一侧大片磨玻璃病变，炎症、出血、肿瘤性病变均可，患者治疗过程中虽有描述部分吸收，但病变整体缓慢进展为主，所以不符合。患者有痰中带血，但没有明显咳血病史，这么大范围的出血也不支持。右肺磨玻璃病变逐渐进展，但淋巴结增大没有变化，似乎普通淋巴瘤也很难解释。黏膜相关性淋巴瘤进展较缓慢，不能除外，其实在临床中，遇到这种缓慢进展磨玻璃灶，可能首先考虑肺腺癌（肺泡癌）可能性大。另外小叶间隔增厚，继发性肺泡蛋白沉着症待排。没太多思路，关注中。 浙江萧山医院---徐辉景 影像：右肺下叶可见大片状GGO，以下叶背部密度更高，部分实变，亦可见微小结节，小叶内间质增厚，小叶间隔增厚，右下肺可见含气囊泡。纵膈淋巴结增大，增强后未见明显环状强化，病变内未见空气支气管征。未见胸腔积液。首先考虑粘液腺癌。鉴别：淋巴瘤，肺淋巴管肌瘤病。
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