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您有动脉粥样硬化吗?

 初心阅读室 2017-03-12

高血糖、高血脂、高血压、高尿酸等都是在病态肥沃的土壤上长出的恶毒之花,常常相伴相生,因此作为糖尿病医生,我们平常关注的不只有血糖,还关注另外三个指标,也关注这些指标所造成的血管和神经的进一步损害,动脉粥样硬化就是其中之一。

动脉粥样硬化在临床上常被简称为“动脉硬化”。

动脉粥样硬化斑块长什么样呢?

下图是一个示意:

您有动脉粥样硬化吗?

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从临床的角度来看,动脉粥样硬化斑块基本上可分为两类。

一类是稳定型斑块,外层的纤维帽较厚而脂质池较小;

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一类是不稳定型(又称为易损型)斑块,外层的纤维帽较薄,里面的脂质池较大容易破裂,具有“薄皮大馅”的特点。这种斑块破裂可导致急性心血管事件的发生。

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为了了解动脉粥样硬化的发生、发展及对身体造成的损害,我们会建议糖尿病患者定期进行动脉多普勒超声检查,了解颈动脉和四肢动脉的动脉粥样硬化斑块大小、数量和动脉狭窄程度。

颈动脉超声多普勒检查是间接判断心脑血管动脉粥样硬化状况的方法,如果超声检查只发现动脉内中膜增厚或有3个及3个以下规则斑块、并且没有血管狭窄,提示心脑血管动脉粥样硬化的风险相对较低。

但我曾经看到一位糖尿病患者颈动脉超声检查有两个低回声斑块,冠脉造影就已经发现三支血管病变,狭窄分别达到75%、50-90%和99%。

动脉粥样硬化斑块是怎样形成的呢

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在长期血脂异常、高血压、高血糖、吸烟等危险因素的作用下,如果动脉内皮或内膜发生了功能上或者解剖意义上的损伤,低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)就会通过受损的内皮进入动脉内膜,动脉内皮细胞上粘附的单核细胞和淋巴细胞进入动脉内膜下变成巨噬细胞,巨噬细胞吞噬脂质成为泡沫细胞,形成最早的粥样硬化病变——脂质条纹,之后在多种生长因子、促炎症介质的作用下,形成斑块。

动脉粥样硬化的危害

当血压升高,或血管局部狭窄导致血流发生湍流等力学变化时,不稳定斑块破裂,使动脉内膜内皮下组织暴露,激活血液中的血小板,发生粘附和聚集形成血栓,激活的血小板还可以进一步释放很多细胞因子,促进动脉粥样硬化的进展。

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斑块破裂还导致大量炎症因子释放,加重血栓形成,最终的结果是血管急性闭塞,导致严重持续的心肌缺血或者脑部供血障碍。

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发生动脉粥样硬化的危险因素

存在下面这些情况的人群,容易发生动脉粥样硬化,需要定期检查,早发现早预防:

1.40岁以上;

2.血脂异常,包括总胆固醇(TC)、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、极低密度脂蛋白胆固醇、载脂蛋白B和脂蛋白a增高,及高密度脂蛋白胆固醇和载脂蛋白A降低,以TC和LDL-C增高最受关注;

3.高血压;

4.吸烟;

5.糖尿病和糖耐量异常;

6.肥胖;

7.家族史,包括冠心病、糖尿病、高血压和血脂异常的家族史;

8.其他危险因素包括性格、口服避孕药及饮食习惯(高热量、高动物脂肪、高胆固醇和高糖饮食)。

动脉粥样硬化的防治策略

戒烟、控制饱和脂肪酸的摄入、规律运动、控制体重、血压、血脂、血糖是预防动脉粥样硬化及心血管事件的重要措施。

有心血管疾病高风险的人群,低密度脂蛋白胆固醇需要降低到2.5mmol/L以下,有极高危风险的人群,需要降低到1.8mmol/L以下。

他汀类药物是高脂血症患者和患有动脉粥硬化性疾病患者的重要用药,可以预防动脉粥样硬化形成,延缓进展乃至减小和逆转斑块,降低心血管事件。

他汀类药物缩小和逆转斑块的作用有临床研究证据支持。

血管内超声检查发现,服用他汀类药物的患者,当低密度脂蛋白胆固醇降低到1.4~2.1 mmol/L时,冠状动脉内斑块体积保持稳定,当同时有载脂蛋白A1升高到1.35~1.5g/L和高密度脂蛋白胆固醇升高到1.2~1.4mmol/L时,就可以看到斑块体积的缩小。

关注他汀类药物的副作用

有很多糖友担忧他汀类药物的副作用,其实医生是同样关注的。

他汀与肝脏安全性

他汀类治疗的患者中,有1%~2%可能出现肝脏转氨酶水平升高超过正常值上限3倍,停药后转氨酶水平可以下降。他汀类相关的肝脏损害发生率是10万分之1.2,急性肝功能衰竭的发生率是100万分之0.2。

有活动性肝病、转氨酶升高超过3倍正常上限、失代偿性肝硬化和急性肝功能衰竭的患者不能服用他汀类,但非酒精性脂肪肝病或非酒精性脂肪性肝炎以及慢性肝脏疾病或代偿性肝硬化不属于用药禁忌。

我国血脂异常防治指南建议,他汀治疗开始后4—8周复查肝功能,如无异常,则逐步调整为6~12个月复查1次;如AST或ALT超过3倍正常上限值(ULN),应暂停给药,且仍需每周复查肝功能,直至恢复正常。

轻度的肝酶升高小于正常值上限3倍并不是治疗的禁忌证,可以继续服用,部分患者升高的ALT可能会自行下降。

他汀与肌肉安全性

他汀可引起肌病,严重时可以致命。他汀诱发横纹肌溶解症呈剂量依赖性,临床研究中观察到的发生风险约为0.04%~0.02%,重度肌病的发生率约为0.1%~1%,在实际人群中他汀引起的肌病或肌痛的发生率可以达到5%。

他汀相关肌病的易患因素如下:

1.高龄(特别是大于80岁),女性多见;

2.体型瘦小、虚弱者;

3.多系统疾病(如慢性肾功能不全);

4.多种药物合用;

5.特殊状态,如感染、创伤、围手术期、强体力劳动;

6.酗酒或大量西柚汁(每天超过1140毫升);

7.合用特殊药物,主要包括奈法唑酮、大环内酯类抗生素、吡咯类抗真菌药、环孢素、维拉帕米、胺碘酮、蛋白酶抑制剂;

8.他汀用量,大剂量他汀风险明显增加;

9.特殊人群:甲状腺功能减退、曾有肌酸激酶升高史、既往服用降脂药物时的肌痛史或肌肉症状家族史,以及治疗过程中出现无法解释的肌肉痉挛等;

10.遗传因素:有机阴离子转运多肽1B1(OATP1B1)的单核苷酸多态性引发的功能缺陷,可导致他汀类药效和毒副作用的个体差异。此外,细胞色素P450酶系、肠P-糖蛋白编码基因和辅酶Q10代谢相关基因的遗传变异也可直接影响他汀的分解代谢效率,早餐个体易患他汀相关肌病的差异。

在出现肌无力或肌痛时,应检测肌酸激酶。

目前国内外指南建议在开始他汀治疗前应检测肌酸激酶,治疗期间定期监测。在服用他汀类药物期间出现肌肉不适或无力症状以及排褐色尿时,应及时监测肌酸激酶。如果有肌肉触痛、压痛或疼痛,即使肌酸激酶不升高,也应随访每周检测肌酸激酶水平。

他汀类是当今广泛应用的药物,为了尽可能降低不良反应的发生率,从小剂量开始仍然是最明智的做法。

参考资料:

脑动脉粥样硬化筛查与诊断规范(2014版)——北京市综合医院(二级及三级医疗机构)适用

他汀类药物安全性评价专家共识

血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识

ASCVD患者逆转斑块他汀治疗专家共识

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