疾病诊断—胸廓出口综合征

【概述】

概述：胸廓出口综合征(thoracic outlet syndrome，TOS)是胸廓出口区重要的血管神经受压引起的复杂的临床症候群，又名前斜角肌综合征、颈肋综合征、胸小肌综合征、肋锁综合征、过度外展综合征等，是指胸廓上口出口处，由于某种原因导致臂丛神经、锁骨下动静脉受压迫而产生的一系列上肢血管、神经症状的总称。临床上主要表现为肩、臂及手的疼痛、麻木，甚则肌肉萎缩无力、手部青冷发紫、桡动脉搏动减弱等。本病是肩臂痛的常见病因之一。

胸廓出口综合征是因胸廓上口的锁骨下血管和(或)臂丛神经受压而产生的一系列症状。常见的压迫因素有：颈肋或横突过长、第1肋骨畸形、斜角肌变异或肥厚、锁骨分叉、硬化的动脉血管、骨质增生、颈根部外伤、肿大的淋巴结等。锁骨下血管和臂丛神经经过颈腋管到达上肢。在形成本病的过程中，第1肋骨是构成钳夹作用的重要因素。第1肋骨较扁平，其外侧缘将颈腋管分成近侧段的斜角肌三角和肋锁间隙，其远侧段为腋段。前斜角肌插入附着在第1肋骨的斜角肌结节，将肋锁间隙分成两部分，前面部分内有锁骨下静脉，后面部分内有锁骨下动脉和臂丛神经。远侧段是腋管，解剖结构有胸小肌、喙突、肱骨头。该区域也是潜在的神经血管受压区。胸廓出口综合征神经血管受压常发生在斜角肌三角、肋锁间隙、喙突下区域。以女性为多见，多数为一侧。

    Willshire于1960年首先描述了此病。臂丛神经与锁骨下动、静脉在胸廓出口处和在胸小肌与肩胛喙突附着处受到卡压引起的综合症状。

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【临床表现】 临床表现： 1.临床表现 典型的臂丛神经受压症是下干受压型，常见于中年妇女，男女之比为1∶3，20～40岁者占80%以上，主要表现为患侧上肢酸痛、不适、无力、怕冷、手部麻木。体检时可发现患肢肌力稍差，手尺侧特别是前臂内侧针刺痛觉明显改变，同时还可能存在大、小鱼际肌萎缩。特殊检查有： (1)肩外展试验(Wright test)：患者坐位，检查者扪及患者腕部桡动脉搏动后，慢慢使前臂旋后，外展90°～100°，屈肘90°，桡动脉搏动消失或减弱为阳性。此项检查阳性率很高，但存在一定的假阳性。 (2)斜角肌挤压试验(Adson test)：患者坐位，检查者扪及患者腕部桡动脉搏动后，使其肩外展30°，略后伸，并令患者头颈后伸，逐渐转向患侧，桡动脉搏动减弱或消失为阳性。此检查阳性率很低，但常常有诊断价值。 (3)锁骨上叩击试验(Moslege test)：令患者头偏向健侧，叩击患侧颈部，出现手指发麻或触电样感为阳性。 (4)锁骨上压迫试验：检查者用同侧手扪及患者的腕部桡动脉搏动后，用对侧拇指压迫其锁骨上窝处，桡动脉搏动消失为阳性。作者曾在正常人群做过调查，90%的正常人在压迫锁骨上时桡动脉搏动亦消失。但是如果压迫点距锁骨上缘2～3cm，桡动脉搏动亦消失，则说明锁骨上动脉抬高明显，较有诊断价值。 (5)Roos test：为活动的Wright test，即令患者双上肢放在肩外展试验的位置上用力握拳，再完全松开，每秒钟1次，45s内就不能坚持者为阳性。 (6)肋锁挤压试验：患者站立位，双上肢伸直后伸，脚跟抬起，桡动脉搏动消失、明显减弱为阳性。 (7)电生理检查：电生理检查在胸廓出口综合征的早期无特殊诊断价值，可能会出现F波延长，其他常无异常发现。晚期以尺神经运动传导速度在锁骨部减慢有较大的诊断价值。 2.分型 胸廓出口综合征还存在上干受压型、全臂丛神经根干受压型、交感神经刺激型、锁骨下动静脉受压型、椎动脉受压型及假性心绞痛型等。这些类型都可同时存在头、颈背部痛和不适。 (1)上干受压型：即颈5、6神经根卡压型。上干型胸廓出口综合征前已描述。 (2)全臂丛受压型：表现为上、中、下干均有受压的临床表现，大多数患者有颈肩部疼痛、不适和手麻痛，发病前3个月内可能有过病毒感染史，并表现为发热、全身疼痛，最后局限在患肢疼痛与不适。部分患者可能有外伤史，伤后逐渐出现上肢无力，整个上肢感觉减退。 (3)交感神经刺激型：交感神经纤维受压，除上肢酸痛外，还常有雷诺现象，表现为肢体苍白、发绀、怕冷，亦有患者表现为双手大量出汗。 (4)锁骨下动、静脉受压型：表现为肢体易疲劳、乏力，桡动脉搏动明显减弱，双手下垂时肢体充血，呈潮红色，甚至呈紫红色，少数患者可出现肢体水肿。 (5)椎动脉受压型：有椎动脉血供不足的症状，如偏头痛、头晕、眼涩、咽部异物感；可能同时存在颈丛卡压的症状，患者面部麻木，耳周皮肤感觉减退。 (6)假性心绞痛型：以心前区刺痛、左肩部不适为主要表现。目前已认识到，心前区刺痛是由于胸长神经受到刺激所致，特别是起源于颈5神经根的胸长神经支，常和肩胛背神经合干，一并穿过中斜角肌的起始部腱性纤维，特别容易受压。作者在35例肩胛背神经卡压的患者中，发现4例有心前区不适，在手术松解颈5神经根后症状消失。 1．症状 因受压神经或血管的不同，症状亦各异。神经性症状较血管性症状常见。95%患者有疼痛和感觉异常，表现为患侧颈、肩和臂的疼痛，尺神经分布区的感觉异常和麻木，上肢外展活动时症状加重，约1O%的患者有上肢肌肉无力和尺神经型小鱼际肌、骨间肌萎缩。血管受压较少见。锁骨下动脉受压时，患肢可有发凉、怕冷、麻木、易疲劳、脉细或无脉。锁骨下静脉受压患肢可有肿胀、手指僵硬、发绀。 2．体征 上肢外展180。或患肩向下拉时，可出现神经血管受压表现。尺神经分布区感觉异常。

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病因和发病机制

【病原和发病机制】

发病机制：当颈7横突过长时，如图1左边的虚线，小斜角肌起点外移，颈8、胸1神经根和下干则要爬越得更高。如颈7横突过长，增加了胸廓出口综合征的发病可能。

    1.颈肋  第7颈椎肋骨残存或横突过长，可改变出口的结构，易使臂丛跨越颈肋时受到压迫。有颈肋者不一定出现症状，只有出现症状者方需治疗。

    2.斜角肌三角间隙变窄  锁骨下静脉在前斜角肌的前方，臂丛和锁骨下动脉在前斜角肌的后方，在此区域内的动、静脉和神经可单独或同时受压而产生症状。前斜角肌痉挛、挛缩或纤维化、肌肉异常发育或过度肥大，或者止点外移，以及增厚的中斜角肌筋膜和韧带，都可使间隙狭窄，神经、血管受到卡压。

    3.肋锁通道结构变异  第1肋骨或锁骨的畸形、外生骨疣，以及外伤骨折、肱骨头脱位等，均可使肋锁间隙变小，产生臂丛神经和血管压迫症状。当肩部上抬时锁骨上升，裂隙加大；肩部下垂时则锁骨下降而致肋锁接近，通道变狭窄。

    4.肩部外展时肋喙韧带或胸小肌腱后的神经，血管受卡压。另外，肩部向后下垂，颈部伸展，面部转向对侧以及深吸气都可使肋锁间隙狭窄，对神经、血管产生压迫。

【病因】

病因：

    1.西医病因

    (1)颈肋：第7颈椎肋骨残存或横突过长。

    (2)斜角肌三角间隙变窄。

    (3)肋锁通道结构变异：第1肋骨或锁骨的畸形、外生骨疣，以及外伤骨折、肱骨头脱位等。

    (4)肩部外展时肋喙韧带或胸小肌腱后的神经，血管受卡压。

    2.中医病因病机

    (1)气血瘀滞：由于前斜角肌附着部先天肥大，三角间隙狭小，或由于外伤引起前斜角肌肿胀，导致局部筋脉、经络受压，气机郁滞，血行瘀阻。气滞与血淤为病，互为因果，始由气滞导致血淤或血淤导致气滞，终因瘀阻反碍气机，或气滞产生血淤，使疼痛加重。

    (2)肝血亏虚：本病久治不愈，或脾胃虚弱，化生气血功能减退，以致肝血虚。血虚则不能濡养筋脉，不能上荣头目，则眩晕、目花，血虚又易化燥生风，虚风内动，可见皮肤麻木不仁，筋挛拘急，瘛等表现。

    (3)风邪侵筋：。诸病源候论·风四肢拘挛不得屈伸候〃说：—此由体虚，腠理开，风邪在于筋故也。―。素问·太阴阳明论〃说：—故犯贼风虚邪者，阳受之―，—伤于风者，上先受之―。说明机体虚弱，风邪首当犯之，且常伤及头颈部等阳位。风邪袭于肌腠，则麻木不仁，风袭经络则强直、痉挛等。

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【流行病学】 流行病学：青壮年较多见，男女之比约为1:2.2。发病率为0.3%ｖ0.7%，也有学者统计达1%ｖ2%。多数患者无明显外伤史。目前没有其他相关内容描述。

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【实验检查】 实验室检查：实验室检查无异常。

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【辅助检查】 其他辅助检查： 1.X射线检查 常规X射线拍颈椎正侧位片及上胸部正位片，以便确定有无颈肋或上肺部肿瘤、锁骨或第1肋畸形等。颈椎和胸部的X线检查有利于发现骨性异常，特别是颈肋和骨骼的退行性变化。如果存在有骨质增生和椎间隙变窄，需要拍摄颈部CT以除外椎管和椎间孔变窄和其他病变侵袭骨性结构引起的症状。 2.血管造影 对诊断胸廓出口综合征或选择手术有一定价值，但不是常规检查的方法，而是体位检查阳性进行印证的手段，并可区别受压部位与数目(图2，3)。动脉造影的绝对适应证是怀疑有上肢动脉瘤、粥样斑块、颈肋压迫动脉和严重动脉痉挛手指缺血或栓塞者。静脉造影对显示了静脉血栓，证明围绕阻塞静脉的重要侧支血管的状态是必要的。 血运障碍较重者，可行锁骨下动、静脉造影，以了解血管受压、闭塞或狭窄部位及侧支循环情况。通过临床物理检查，常常可以确定上肢血管受压的严重性。当患者存在锁骨周围搏动性包块，桡动脉脉搏消失，锁骨周围存在血管杂音时需要接受血管造影。顺行或逆行锁骨下动脉或分支动脉造影均可显示局部的血管病理情况。当临床怀疑存在锁骨下静脉狭窄、阻塞或静脉血栓栓塞，需要静脉造影以显示静脉血管的情况和侧支的情况。 3.神经传导速度 这项检查广泛应用于伴有或不伴有手部运动无力的肩部疼痛、麻刺、麻木病因的鉴别诊断。这组症状可以由于压迫的各个不同部位而产生，如在脊髓，在胸廓出口区域及肘部。这些部位均可引起延迟的尺神经传导麻痹，在腕的屈面可以产生腕管综合征。对于诊断和压迫部位的定位，可以通过沿着神经行程不同部位的阴极刺激而获得，即在尺神经、正中神经、桡神经和肌皮神经的不同部位测量运动传导速度。Caldwell改进了这项用于评价胸廓出口综合征患者的测量尺神经传导速度的技术。测量尺神经的近侧段和远侧段的传导速度，记录动作电位能在小鱼际肌和被侧骨间肌，刺激点在锁骨上凹、上臂的中部、肘部下方和腕部。 (1)神经传导速度的检查方法：使用Meditron 201 AD或312或TECA-3肌电图仪，测量双上肢的神经传导速度。带有3针的同轴导线或表面电极用于测量电位，并且测量的结果能显示在荧光屏上。 通常采用Krusen-Caldwell技术，患者平卧，肘部伸直，肩部外展20°以利于尺神经的全程测量。使用特殊的测量单位进行4点测量，电刺激的强度根据患者的负荷约为350V，加上患者负荷和皮肤阻力5000Ρ实际相当于300伏特。在各点均使用超强刺激以获得最大的反应。刺激持续0.2毫秒(ms)，肌肉特别强壮的患者可能需要0.5ms,，刺激的时间、传导延迟的情况、肌肉的反应显示在TECA屏幕上，每毫秒带有时间标记。 传导速度(m/ms)=两个邻近刺激点的距离(mm)/两点隐伏差(ms) (2)尺神经的正常传导速度：尺神经跨过胸廓出口的正常传导速度是72m/s或更高，跨过肘部的速度是55m/s或更高，跨过前臂的速度是59m/s或更高，腕部延迟是2.5ｖ3.5ms。速度减低或延迟增加表示神经受压、受损、神经源性病变、神经病变。跨过胸廓出口的传导速度减慢提示胸廓出口综合征的诊断。而在肘部的传导速度减慢提示尺神经病变或神经源性病变，在腕部的延迟增加提示腕管综合征。 (3)神经压迫程度与神经传导速度的关系 有时患者的跨胸廓出口部位的神经传导速度处在正常范围，而临床上的病症又比较典型，任何神经传导速度低于70m/s提示存在神经受压的情况。受压的程度与神经传导延迟的程度相关。当速度在66ｖ69m/s，为极轻度受压，60ｖ65m/s为轻度受压，55ｖ59m/s为中度受压，低于54m/s为重度受压。

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【诊断要点】

诊断：典型的动脉型和静脉型TOS诊断常不困难。当锁骨下静脉阻塞，肢体远端肿胀、无色、静脉怒张，对侧肩部伴行静脉扩张。多普勒检查及静脉造影可确诊。对动脉型TOS，非侵入性血管检查及动脉造影具有重要价值。神经受压的临床表现已如前述。

    1.诊断要点：根据顾玉东的归纳，诊断要点如下。

    患者手及上肢酸痛、麻木、乏力及肌萎缩，并有下述情况之一者，均可诊断为胸廓出口综合征。

    (1)前臂内侧皮神经有明确的感觉障碍。

    (2)臂丛神经下干的运动、感觉障碍。

    (3)锁骨下动脉或静脉有受压现象(脉搏改变或静脉曲张)。

    (4)颈椎平片可见颈肋或第7颈肋横突过长。

    (5)特殊试验阳性者。

    (6)肌电检查尺神经锁骨段神经传导速度减慢者。

    2.胸廓出口综合征的临床诱发试验   下述检查可增加血管神经的压迫使症状加重有助于诊断：

    (1)Adson试验或斜角肌试验：Adson在1951年提出。这项临床检查的目的是通过拉紧前斜角肌和中斜角肌，减少斜角肌间隙，增大任何已经存在的对锁骨下动脉和臂丛的压迫。检查的方法是病人坐位、深吸气，然后屏住气，颈部伸直，将头转向检查的一侧，上肢处于向下、向后位，医生同时检查患侧桡动脉搏动及在锁骨上窝听诊血管杂音。脉搏减小或消失为阳性，提示有压迫存在。

    (2)肋锁试验(军姿试验)：双肩向下，向后垂肩，患侧向前挺胸、抬头。这个姿势使锁骨更靠近第1肋骨，肋锁间隙变窄，可能造成对血管神经束的压迫。检查产生的症状和桡动脉搏动减弱提示血管神经束受压。

    (3)过度外展试验：当上肢过度外展达到180°，血管神经束被拉向胸小肌韧带和喙突、肱骨头，同时检查患侧桡动脉搏动及在患侧锁骨上窝听诊血管杂音。如果出现桡动脉搏动减弱或消失、闻及血管杂音等，均提示有血管神经束的压迫。

    (4)Allen试验：患者的肘部向上头部屈曲90°，掌心向前，肩部水平位，嘱患者将头部转向对侧，桡动脉的脉搏消失为阳性。

    (5) 3min举臂运动试验： 诊断胸廓出口综合征最可靠的试验是3min举臂运动试验。病人取坐位，前臂外展90°肘屈曲90°。嘱病人缓慢但稳固地张开与握紧拳头3min。正常人除轻度疲劳外无任何症状。有明显胸廓出口综合征的病人开始肢体沉重疲劳，逐渐手麻，进行性臂肩部疼痛，在试验的3min内常致举起的手自动落下。

    (6)双臂交叉抬举试验 此试验用于已有临床症状表现的病人，病人坐位，双臂交叉胸前，检查者握住病人的肘部，向前上举到极限，保持这一姿势30s或更长，这一检查的阳性体征表现为：脉搏增快、皮肤颜色改变、手部皮温增加，神经征象有：麻木、刺痛、疼痛等不适感，表现类似肢体压麻后的解压、循环恢复时的表现。

    3.肌肉强度检查 大多数三头肌弱，二头肌强，反射正常。可与颈椎间盘脱出、关节周围炎、滑囊炎、腱鞘炎、关节囊炎、腕管综合征作鉴别。

    4.颈椎和胸部X线照片及血管造影等均有助于诊断和鉴别诊断。 

    1．病史、症状和体征。
2．颈胸X线照片可发现颈肋或第1肋骨异常。
3．肌电图检查测定尺神经传导速度，据此可判断臂丛神经受压的程度(正常尺神经传导速度均值为72m/s)。
4．临床试验Adson或斜角肌试验、肋锁骨试验(军姿)、过度外展试验可诱导出桡动脉搏动消失或减弱，并诱发患者产生症状，以此作出临床诊断。

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诊断与鉴别诊断

【鉴别诊断】

鉴别诊断：

    1.颈椎病：颈椎病多见于40岁以上男性，本病多见于40岁以下女性；颈椎病疼痛多以颈肩部为主，本病以手部麻痛为主；颈椎病很少有大小鱼际肌萎缩，没有血管受压体征；颈椎正侧位X射线片、颈椎MRI有助于确诊。

    2.脊髓空洞症：本病年龄在20ｖ30岁，男性多见，男女比例为3∮1；感觉障碍呈分离现象(痛觉消失，触觉存在)严重；后期空洞扩大而损害前角细胞时可出现萎缩及腱反射消失(本病运动障碍往往较感觉障碍先出现，因运动纤维的周径大，易受压)；上肢虽有自主神经功能紊乱，但无血管受压体征。MRI对鉴别该症具有重要价值。

    3.下运动神经元病变-进行性肌萎缩症：该病前臂内侧皮神经支配区无感觉障碍；尺侧腕屈肌常受损；尺神经传导速度减慢部位完全不同；无血管受压症状与体征。

    4.颈部椎间盘脱出 常见的引起上肢疼痛麻木。多发于颈5、颈6、颈7之间的椎间盘。特征性的表现是颈部旋转相关性疼痛。疼痛放射沿着肩胛内缘达到肩部，上肢的侧面甚至到达手指，也可放射到前胸。手指可以有麻木和麻痹。疼痛分布的节段以近侧为特征。由于前斜角肌痉挛，颈部椎间盘脱出通常均引起上肢和手的尺侧缘麻木。诊断主要根据病史和体格检查，颈椎的侧位X线发现在椎间盘脱出的部位颈部的弯曲消失或变为反向弯曲。肌电图可以确定神经根受刺激的部位和范围。当临床怀疑颈部椎间盘脱出的诊断时应接受颈部脊髓造影和/或MRI检查以明确诊断。

    5.颈椎脱位 椎间盘未发生脱位，而是发生退行性病变，由于颈椎骨刺引起的椎体连接，在椎管和椎间孔产生凸起。颈部X线的颈部CT，肌电图有助于这种情况的诊断。

    6.冠心病 不典型的胸廓出口综合征主诉为胸痛的患者，易与冠心病混淆。必要时可以接受运动心电图和冠状动脉造影检查。

  临床上常常需要同胸廓出口综合征作鉴别诊断的疾病，见表2。

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【预防】 预防：严密观察病情，防止肢体缺血加重；采取一切措施，减轻神经、血管受压；加强卫生宣教，鼓励病人积极配合治疗。如症状较轻，无神经损伤症状，可试行康复疗法：适当休息，悬吊患肢，不提重物，肩部可作耸肩活动，局部热敷、按摩，前斜角肌肉行奴夫卡因封闭。试行1个月左右，如症状加重，影响生活与工作，应行手术治疗；适当给予体育疗法、理疗，最大限度恢复功能。

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【治疗方案及原则】

治疗：

    1.西医治疗    对早期胸廓出口综合征患者，可通过休息和适当的体位来治疗。即患者应避免重体力劳动，将双上肢交叉抱于胸前并略抬双肩的体位，有利于使臂丛神经处于放松位。颈椎牵引对部分患者有较好的疗效，作者认为可能是在牵引体位时颈部肌肉放松，减轻了对臂丛神经的压力。

    (1)封闭疗法：对颈部不适显著者可给予颈部压痛明显点局部封闭。用醋酸曲安奈德2ml加0.5%布比卡因2ml封闭痛点，每周1次，连续4ｖ6次。同时可给予神经营养药物，如维生素B₁、B₆及甲巯咪唑(他巴唑)等药物。封闭方法：患者取坐或卧位，头转向对侧，在锁骨上2.5cm胸锁乳突肌锁骨头后缘处，嘱患者深吸气憋住，以确定前斜角位置，然后用细针垂直刺入0.5cm左右，回抽无血及气泡即可注入药物。

    (2)手术治疗：

    ①手术指征：

    A.患肢及颈部不适影响工作、生活，且患者亦有要求时，可予手术治疗。

    B.患肢肌力下降，有肌肉萎缩，或上肢有运动障碍者。

    C.手部感觉明显减退，针刺痛觉明显减退甚至丧失者。

    ②手术方法：

    A.前、中、小斜角肌切断术(图2ｖ8)：适用于无骨性压迫因素的全部胸廓出口综合征患者。将前、中、小斜角肌切断后，臂丛神经下方、上方及两侧的压力全部减弱，甚至消除。因此，各型胸廓出口综合征患者均可用这一手术方法，其也是治疗胸廓出口综合征用得最多的手术方法。做颈根部7ｖ8cm横切口，即可完成手术。斜角肌过分肥大时可将之部分切除。对伴有颈肩背痛，或颈5神经根受压的患者，应同时切断前、中斜角肌在颈5、6神经根旁的起点。症状严重、影响工作而非手术疗法无效者可行手术治疗。一般行前斜角肌或坚韧纤维带切断术，若有颈肋也可同时切除。

    B.颈肋切除术：在颈椎X线片上有颈肋者，术中常常可见前、中、小斜角肌的止点或有部分止点附着其上，将前、中、小斜角肌切断后，切除颈肋。

    C.第7颈椎横突切除术：如X线片见第7颈椎横突长于第1胸椎横突，应将之切除部分。近年来作者发现，过长的第7颈椎横突导致胸廓出口综合征的原因是附着在横突后下方的腱性部分，特别是小斜角肌的肌起点随着横突的向外延伸而外移，从臂丛神经的后下方对臂丛神经产生压迫。骨性结构本身对神经并无影响，切断肌肉起点，游离第7颈椎横突即已消除了对神经的压迫。过长的第7颈椎横突本身并不直接压迫神经，而切除后难免要产生创面渗血，造成术后对神经根的刺激，因此，对术中未发现臂丛神经被过长的第7颈椎横突顶压时，可不予切除。

    D.第1肋切除术：经颈部切除第1肋前，均应先切断前、中斜角肌的止点，然后才在骨膜下切除第1肋。因此，对无明显骨性压迫、无明显斜角肌异常和无异常束带压迫臂丛神经者可将第1肋骨切除。Roos很早就开始经腋路切除第1肋治疗胸廓出口综合征，且该法(简称Roos法)至今仍在临床上应用。这是因为，切除了第1肋，前、中、小斜角肌均失去了止点，自下而上的对臂丛神经的压力完全解除，效果较好。经颈部横切口，亦可切除第1肋，但颈部的瘢痕常不易被女性患者接受。

    ③手术并发症：

    A.臂丛神经损伤：在做颈部切口切断中斜角肌时，需将臂丛神经拉向内侧，如用力不当，可能损伤臂丛神经上干，致术后肩外展、屈肘功能障碍。作者曾遇到2例，均经保守治疗2ｖ3个月后治愈。

    B.气胸：在切断下干下方的束带时很容易分破胸腔顶部胸膜，特别是切断Sibson筋膜时，更容易将皱叠的胸膜剪破。术中如发现胸膜剪破，应将之修补，并立即抽气，如漏气较多，或怀疑损伤脏层胸膜，应做胸腔引流。作者前后共遇6例，4例做抽气治疗，2例做胸腔引流，均完全恢复。

    C.乳糜漏及淋巴积液：左侧胸廓出口综合征手术治疗有并发乳糜漏的可能，造成乳糜液聚集在伤口内。不一定要直接损伤胸导管，损伤开口于胸导管的小淋巴管也可能造成乳糜积液。作者曾遇到2例乳糜漏。1例因误伤了胸导管，造成被切断的胸导管分支向伤口漏乳糜，做胸导管颈外静脉套叠吻合而愈，另1例因进入胸导管的淋巴管被切断后未结扎造成乳糜漏，结扎了该分支而愈。作者近10年还曾遇到5例伤口内有少量(5ｖ8ml)乳糜积液者，均经穿刺而愈。因颈部淋巴管丰富，切开颈外三角的脂肪垫时有很多淋巴管和淋巴结被切开，如结扎、烧灼不彻底，易造成淋巴液漏。作者曾遇4例淋巴积液的患者，3例经穿刺治愈，但时间很长，历时3ｖ4个月，1例做手术烧灼而愈。

    D.血肿：胸廓出口综合征术后如并发血肿，危害很大，是造成症状复发甚至加重的主要原因，因伤口内血肿总是包绕被解剖的神经根干部，一旦机化将对整个臂丛神经产生新的压迫，症状可能比术前还要严重。做颈部手术时，外科医师都很注意止血，但问题往往不在关闭伤口前，而在关闭伤口时，因外科医师在关闭伤口前均会一遍遍检查伤口的每个角落，仔细止血，但在关闭伤口时常常不那么细致。颈部血管丰富，缝针不小心穿透血管，特别是缝脂肪垫的最后几针时，里边刺破血管出血还不知道。因此，在缝合颈部脂肪垫时不要大块缝合，也不要缝得太密，要看清每一个进针和出针，应常规放置引流条。作者曾遇到2例术后伤口并发血肿的患者，虽做了及时处理，但术后后期症状几乎无明显改善。

    2.中医治疗

    (1)辨证论治：

    ①气血淤滞：

    症状：肢体疼痛发绀，手指僵硬，动作不灵，肢冷无力。肢体远端浮肿，青筋暴露，舌质紫暗有瘀斑，脉紧涩。

治法：活血化瘀，益气通痹。

    方药：桃仁饮加味(。类证治裁〃)。

    桃仁12g，红花9g，川芎12g，归尾12g，威灵仙15g，川乌6g，麻黄6g，白芍12g，桑枝15g，桂枝9g，黄芪20g，甘草6g。

    加减：若淤血严重，疼痛剧烈者去威灵仙，加草乌6g，地龙12g，三七粉3g(研细冲服)。

    ②肝血亏虚：

    症状：肢体软弱无力，动则疲劳，肤色苍白无华，肉削萎缩，麻木不仁，时有疼痛，舌质淡，脉细弦。

治法：滋补肝肾，活络舒筋。

    方药：补肾壮筋汤加味(。伤科补要〃)。

    熟地15g，白芍12g，当归15g，山茱萸12g，茯苓9g，川断12g，牛膝9g，五加皮15g，青皮9g，红花9g，鸡血藤20g，丹参30g，桑枝15g，桂枝9 g。

    ③风邪侵筋：

    症状：上肢疼痛酸楚，恶风发热，疼痛游走不定，颈肩臂部如蚁行走，筋脉弛缓或痉挛，麻木不仁，舌苔薄白，脉弦紧。

治法：祛风，通络，舒筋。

    方药：防风汤加味(。宣明论〃)。

    防风9g，当归12g，赤茯苓12g，黄芩9g，秦艽12g，葛根15g，麻黄3g，肉桂12g，生姜3片，甘草3g，伸筋草15g，忍冬藤15g。

    加减：若兼有湿邪者可去黄芩、葛根，加薏苡仁20g，威灵仙15g。

    (2)综合治疗：

    ①针灸治疗：针灸治疗前斜角肌综合征，可缓解肌痉挛，从而减轻对神经血管的压迫，达到止痛目的。但因颈椎病所致的前斜角肌发生病理性变化，应配合其他治疗方法治疗原发病。

    由于前斜角肌综合征的症候表现主要在肩颈部、上臂内侧、前臂和手尺侧，因此多与手足阳明经、手少阴经关系密切，并与手少阳经有关。选穴时，应以阳明经穴为主，辅以手少阴经腧穴。

    ②推拿疗法：

    A.准备手法患者坐位，以右侧为例。按压合谷、阳溪、阳谷、曲池、小海穴。

    B.治疗方法：a.按压天鼎、缺盆穴。b.按压中府穴半分钟，起手时拇指向上压。c.按压附分、魄户、膏肓俞、神堂。d.术者立于患侧，面向前，以
    诊断明确后，经术前准备，针对病因择期手术治疗。手术径路有后路、前路和腋路，腋路较常用。手术方式包括第1肋骨切除、横突切除，及前斜角肌的离断。术中注意预防神经粘连或复发。

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【并发症】 并发症：据报道90%以上的病人并发神经症状。

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病程和预后

【预后】

预后：本病痛苦，但预后良好。近10年来对胸廓出口综合征进行了深入观察和临床大量实践。Roos DB在1979年—胸廓出口综合征的新概念―一文中提出，清楚了解胸廓出口综合征有四个非常重要的概念，概括了目前对此综合征认识方面的进展。

    第一，病人有胸廓出口部解剖学的异常，致使病人在某些情况下容易患病。

    第二，大多数胸廓出口综合征病人的症状是由于臂丛神经受压或激惹引起的，而不是锁骨下动脉受压引起的，这是一个基本概念。

    第三，过去用于诊断胸廓出口综合征的方法，如举臂旋颈、撑肩等动脉体位性受压试验，不能确切诊断此综合征。因为：98%胸廓出口综合征病人的症状与动脉受压无关；很大一部分无症状的正常人受压试验阳性；先天性胸廓出口部发育异常使病人容易罹患并突出地侵及臂丛，引起神经症状；胸廓出口综合征的症状往往不是由于压迫锁骨下血管引起的血管功能不全。

    第四，对于进行性症状的多数病人，简单有效的处理是消除基本的解剖异常，以减轻对臂丛的压迫和刺激。近年采用切除第1胸肋及所有作用于胸廓出口部神经和血管的结构，能有效地解除压迫。在手术方法上虽然有不同意见，但现今各报告者均将切除第1胸肋作为治疗胸廓出口综合征的主要方法。

    第五，胸廓出口完全松解术效果良好，可作为首选的手术方法。

    经腋路行第1肋切除术能缓解90%以上患者的症状。症状复发的报道在10%左右，复发的原因包括局部瘢痕形成，在骨膜下形成新骨，第1次手术未完全切除第1肋。如果术后复发神经症状，通常可以通过内科药物治疗，除非患者的第1肋未完全切除。是否需要再次手术需要根据患者的症状是否持续存在，理疗无效，尺神经和正中神经的传导速度是否仍然延长。

    如果术前诊断明确，第1次手术方法正确，术后动脉或静脉的症状很少出现复发的情况，经锁骨上路径的术后神经损伤并发症报道约在5%左右，经腋路第1肋切除和神经血管松解的手术切口不大，手术者需要特别小心，需要熟悉局部解剖，不要伤及臂丛和锁骨下动脉和静脉。一旦损伤臂丛神经将引起终身不能恢复的并发症，损伤锁骨下静脉或动脉将引起严重出血并且由于血管的位置较深，不易修复，锁骨下静脉的损伤可能引起上肢的肿胀，严重的动脉损伤甚至需要截肢。避免损伤重要结构的关键步骤是在这个部位操作时，上肢一定要向上牵引，使臂丛神经和血管靠近肱骨侧拉直。上肢的牵引还需要注意不要暴力牵引和过度牵引，这种方法的牵引可能引起臂丛的牵拉损伤。神经损伤的部位包括臂丛或臂丛的分支、周围神经、膈神经、胸长神经，经腋路发生神经损伤的报道少于1%。

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