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1、肺寒咳喘 肺寒咳喘见于阳虚体质、或者体内无湿热者，外感风寒，邪气外束，肺失宣降，症见咳嗽、喘息，痰白清稀，发热恶寒无汗，舌淡红，苔白脉浮，治以解表散寒，宣肺化痰平喘。《伤寒论》35条曰：“ 太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。’’此类病证，习用麻黄汤加味，常加桔梗、浙贝、紫菀、冬花、前胡、百部，咽痛者再加射干、马勃利咽化痰。 王某，男，45岁，因发热恶寒咳喘一周而就诊，此前自服氨酚脘胺片、阿莫西林胶囊，输液治疗(抗生素类)五天，无显效。现仍发热，体温39℃，恶寒，无汗，头痛，咳嗽，咯白稀痰，纳差，时有干呕，大小便可，辨证为风寒袭肺，治以解表散寒，宣降肺气，以麻黄汤加味，麻黄10g，杏仁10 g，桂枝10g，紫菀10g，冬花10g，桔梗10 g，浙贝10 g，白前10g，甘草6g，法夏10 g，生姜10g，陈皮10 g，水煎服，1日1剂，患者服四剂痊愈。 按：关于麻黄汤，尤怡之《伤寒贯珠集》认为，“ 人之伤于寒者，阳气郁而成热，皮肤闭而成实。麻黄轻以去实，辛以散寒，温以行阳。杏仁佐麻黄达肺气，泄皮毛，止喘急，然之泄而不收，升而不降。桂枝、甘草，虽日佐之，实以监之耳。” 麻黄汤解表散寒之力尚可，但宣肺化痰平喘之力不足，故临证常加紫菀、冬花、桔梗、浙贝、白前、法夏、陈皮等药化痰平喘。 若恶寒较轻，或平素体虚，脉弱无力，可在上方中减麻黄桂枝之量，或者加白芍，以免发汗太过。刘某，女，41岁，因发热咳喘10天而就诊，自服银翘片无显效。现仍发热，体温38℃，恶寒较轻，无汗，头痛，咳嗽，咯白稀痰，咽痛，纳差，便溏，脉缓无力。平素每月感冒2-3次。辨证为风寒袭肺，治以解表散寒，宣降肺气，以麻黄汤加味，麻黄6g，杏仁10g，桂枝10 g，白芍10 g，紫菀10g，冬花10g，桔梗10 g，浙贝10 g，白前10g，甘草6g，法夏10 g，木香10g，陈皮10g，射干10 g，水煎服，1日1剂，患者服四剂痊愈，再以桂枝汤、六君子汤化裁七剂善后，随访半年，只感冒3次。 常自汗出者，营卫不调也，以桂枝加厚朴杏仁汤主之，可加止咳化痰药。《伤寒论》第18条“ 喘家作，桂枝加厚朴杏子佳"，是素有哮喘之人，因起居不慎，感受风寒，则使寒邪内外相合，新感引动宿疾，肺失宣降，遂使哮喘发作。至于恶寒发热之有无，则未可限定，若邪正相争于表，程度较重者，则有发热恶寒，否则可无。陈某，男，42岁。自幼患喘，西医诊断为支气管哮喘，测得其过敏源十余种，如灰尘、鸡蛋黄、花粉、风寒等。用长效吸入激素等治疗，虽能控制其病情，但久用则副作用明显，减其量则发作，稍受风寒也发作，常需住院治疗，因而苦恼不已。来诊时，因感受风寒而复发，哮喘明显，喉中痰鸣有声，鼻翼微扇，轻度唇绀，伴有咳嗽，白痰清稀量多，恶风寒，自汗，鼻塞，神疲乏力，纳差，脉缓，苔白薄而润。其病因病机大致与上述分析相合，故以桂枝加厚朴杏仁汤加味：桂枝10g，白芍10 g，炙甘草8g，生姜4片，大枣5枚，厚朴15g，杏仁10 g，紫菀10g，冬花10g，桔梗10 g，浙贝10g，百部10 g，前胡10 g，炒黄芩25g，鱼腥草30g。7剂，每日1剂，7天后复诊，哮喘明显减轻，咳嗽好转，上方略事加减，治疗将近两月，哮喘平稳，精神好转，可正常工作。后以上方加当归、枸杞，10剂共熬，加白蜜3000g收膏，每日3次，每次一匙。一年共服膏剂三料，哮喘基本控制。偶有小发，则临时加用汤剂1～2周即可。历时八年有余，坚持治疗，病情稳定，生活工作正常。 第43条曰：“ 太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。"本条仍为肺寒气逆致喘，病因病机与上条基本相同，唯发病过程有异，即病者并无咳喘之宿疾，而是感受外寒之后，或因误治，风寒迫肺而喘。柯琴之《伤寒来苏集》认为，桂枝加厚朴杏子汤 “ 治太阳下后微喘，而表未解者。夫喘为麻黄证，方中治喘者，功在麻杏。桂枝本不治喘，此因妄下后，表虽不解，腠理已疏，则不当用麻黄而宜桂枝。所以宜桂枝者，以其中有芍药也。既有芍药之敛，若但加杏仁，则喘虽微，恐不能胜任，必加厚朴之辛温，佐桂以解肌，佐杏仁以除气。故凡喘家不当用麻黄汤，而作桂枝汤者，加厚朴、杏仁为佳法矣。" 因咳喘均为肺系疾患，故治喘之方，常可移作咳嗽之用。王某，男，36岁。患者经常咳嗽，此次因感冒而咳嗽4月未愈，干咳为主，偶有自粘痰，不易咯出，有时胸痛，自汗出，微恶风寒，喷嚏，清涕，脉缓，舌红苔白。此患者并无宿疾，而是感受外寒之后失治误治，肺寒气逆而咳，仍可用桂枝加厚朴杏仁汤：桂枝10g，白芍10g，厚朴25g，杏仁10 g，炙甘草6g，大枣10g，生姜3片，桔梗10 g，浙贝10g，前胡10 g，百部10 g，鱼腥草30，炒黄芩25g。14剂，每日1剂。服后咳嗽基本消失。前方去鱼腥草，再服7剂，诸症消失，随访5月，咳嗽未曾复发。 或问：“ 前二例既云肺寒气逆之咳喘，方中何用苦寒之黄芩、鱼腥草之类?"梅师指出：“ 虽言肺寒咳喘，但咳喘日久，纵然以寒邪或寒饮为主，而多兼化热之征。此种热象常被主症所掩盖，不易发现。但若仔细辨别，仍有苗窍可征。如寒痰湿痰皆稀薄量多，易于咳出，而化热后痰液粘稠，不易咯出，或稀痰而咯出困难，还可见心烦、口渴、脉数、舌边红等，为兼有伏热之象。《金匮要略· 肺痿肺痈咳 嗽上气病》篇第14条日：‘肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水气，小青龙加石膏汤主之。’即以烦躁、脉浮为热象，故加石膏以清之。又如大青龙汤证，只以烦躁为兼里热。因此临床上但凡察得一、二里热之征兆者，便可于温剂中加入清热解毒之品。此种加味方法，对以寒( 饮) 邪为主兼郁久化热者，似觉疗效甚佳，而对老年体弱，不发热者尤宜。盖以符合治疗上焦如羽，非轻不举之意，如黄芩、鱼腥草、白英、败酱草、忍冬藤等，可酌情选用，用温剂治咳喘，常兼此法。’ ’ ①肺肾同病多见于肺肾阳虚。肺病患者年老体 弱，久治不愈，肾阳虚衰，气化无权，水气内停，就会出现少阴寒化证。水泛为痰，上犯于肺，则加重咳喘。认为肺肾病变与《伤寒论》 第316条“ ……??腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气……??” 及第323条“ 少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤"有关联。故其对于此类病证常用温阳活血利水之法，以真武汤为主方，加桔梗、贝母、紫菀、冬花、白前、百部等药物化痰止咳，加麻黄、杏仁宣肺化痰。如有痰饮化热，则加黄芩、鱼腥草清肺热。由于水邪凌心，常有心血瘀阻，故多加活血利水之品，如益母草、茯苓、泽泻、猪苓、金钱草、海金沙、土鳖、红花等，收效甚佳。 ② 肝藏血，主疏泄，为将军之官，五行属木，主升主动，体阴而用阳。肝脏的疏泄功能调节着人体气机的升降出入，使气血和调，经络通利，五脏六腑正常和谐。肝主疏泄联系着全身的气机变化，在维持肺气的宣发肃降、情绪调节等方面起着重要的作用。如果肝气郁结不通，则可见气滞，气滞可导致肺气郁结，发为咳嗽喘息，阵阵发作，胸闷胁痛，心烦易怒。肺为娇脏，肝郁化火可伤及肺络，木火刑金，症见咳嗽咯血、脸红气急、舌红脉弦数。肝胆同属木，互为表里，肝为阴木，胆为阳木。肺属金，金克木，胆与肺以经络相连。若肝胆气郁，郁而化火，则会出现《伤寒论》第96条的“ 嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，……??或心下悸……?或咳……?"，第318条“ 少阴病，四逆，其人或咳，或悸……??，四逆散主之。’’等症。对于肝病及肺的治疗，其多采用疏肝理气、清肝降火之法，以小柴胡汤加减，常用柴胡、黄芩、法夏、炒川楝、郁金、玄胡、桔梗、贝母、紫菀、冬花等药物。心烦者，可合用栀子豉汤或丹栀逍遥散；失眠者，或加用镇静安神药如煅龙骨、煅牡蛎、珍珠母、磁石，或加用养心安神之酸枣仁、柏子仁、茯神等。 ③心主血脉，但血在脉中的运行有赖于肺气的推动。肺主气，司呼吸，朝百脉，主治节，肺将全身血液汇聚于肺，然后敷布全身。肺吸 入自然界的清气，与脾胃水谷之气结合，聚于胸中，名日宗气。宗气走息道以司呼吸，贯心脉以行气血，从而把心与肺紧密联系起来。因 此，心与肺的关系，主要表现为血和气的关系。肺能宣发肃降，则气机升降有常，呼吸平稳，不快不慢，不深不浅。又气为血帅，气能行血，肺通过宣发及肃降功能使气血、津液布散全身以濡养四肢百骸，故日朝百脉，主治节。同时肺司水道之开阖，使水液代谢正常，向上呼出于气道，向外宣泄于腠理，向下化糟粕于膀胱而出于体外，故日通调水道，为水之上源。然则肺的这一切功能与心血之无瘀、血府之通畅密切相关。若心气虚弱，无力行血，必致血瘀，肺受其累。心阳不煦，则血停为水，上犯于肺，发为喘促，倚欹不能平卧。故日心病必累及与肺。同时，肺病亦可影响及心，若肺气虚弱，气虚不能行血，血行迟缓，必致血瘀。且肺主通调水道，对水液的输布、运行、排泄起调节作用。肺虚则通调水道功能失常，可引起痰湿、水饮停留，影响到心血的运行。临证在运用心肺关系治疗肺系疾病时，主要治疗肺心气虚证和肺心阳虚证、肺病兼心血瘀阻证。如慢性支气管炎、支气管哮喘常常在外感、饮食及劳累、过敏等因素的影响下急性发作，出现咳喘、胸闷气短，又伴有心慌、自汗、少气懒言，即为肺心气虚证。治疗上既要宣肺平喘化痰，又要用黄芪、生晒参补肺心之气。若素有心阳虚衰，又可影响肺，导致肺气不利，痰饮内停，易受外感，发病时症见咳喘、张口抬肩、鼻翼煽动，不能平卧，夜间喘促尤甚，下肢凹陷性水肿，小便不利，大便反快，舌质淡或绛紫，苔白滑，脉沉等。证属心肾阳虚，肺失宣降。以真武汤为主方，温阳利水，加桔梗、贝母、紫菀、冬花化痰止咳，并加用活血利水药物，如泽兰、益母草、 葶苈子、茯苓、泽泻、猪苓、金钱草、海金沙、土鳖、红花、水蛭等。若痰饮化热，上热下寒，上实下虚，则以真武汤合用小陷胸汤加味。若兼痰热阻肺，胸闷喘促，痰黄发热，则以真武汤合用麻杏石甘汤，以达温补心肾、清宣肺热之效。《灵枢· 邪客》日：“ 宗气，积于胸中，出于喉咙，以贯心脉行呼吸焉’’，是以心与肺，以气以血相连，治肺可以治心，治心可以理肺。 ④ 足少阳胆经、手少阳三焦经均过胸中与肺相联系，故少阳与肺之间存在着经脉联系。此外，《伤寒论》第96条：“ 伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮 食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕??……或咳者，小柴胡汤主之。” 方后注云“ 若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升，干姜二两” 。此为少阳火郁，枢机不利，其中胸满、心烦、嘿嘿，以及或然证中咳嗽等均与少阳气郁化火，上扰心胸或少阳三焦不利，水饮内停犯肺密切相关，故治疗仍用和解之法，以小柴胡汤加减治疗。少阳经脉与肺在经脉上相互关联、相互影响，三焦与胆在功能和病理上影响及肺，则是从少阳论治肺系疾病的理论基础。临床上出现咳喘，伴见口苦、咽干咽痛、心烦、偏头痛、胁痛等症状时，多责 之少阳枢机不利、或兼痰热内阻病证，可用小柴胡汤去人参、大枣、生姜，加小陷胸汤、鱼腥草、白英、桔梗、贝母、紫菀、冬花等药治之。头痛加蔓荆子、川芎，咽痛加射干、马勃，胁痛甚加川楝子、玄胡、郁金等药。 ⑤ 少阴包括手少阴心经、足少阴肾经、心肾两脏。肺朝百脉，主治节，肺主气，气能行血；而心为君主之官，主血脉；肾主藏精，内寓真阴真阳，为五脏阴阳之根本。心肾两经两脏关系着全身的阴阳气血，故少阴病多表现为全身性里虚证。由于病邪寒热不同，人体正气强弱不等，临证可表现为从阴化寒的寒化证和从阳化热的热化证。因寒邪最易伤阳，所以少阴病虽具寒热两证，但以寒化证为多。《伤寒论》第323条云：“ 少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤"，此为少阴阳虚寒盛的本质，用四逆汤温补肾阳、回阳救逆法治之。第316条云：“ 少阴病，二三日不已，至四五El ，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。"此证与太阳篇第82条真武汤相类，均为少阴肾阳虚衰，水饮内停，上逆心肺所致，当以温阳化气利水之法治疗。对于慢性支气管炎、支气管哮喘伴慢性充血性心力衰竭，其临床表现见咳嗽、喘息、动则喘甚、心慌、气短、夜不得卧、下肢水肿、尿少等辨为阳虚水停犯肺者，常用此方配合活血利水、宣肺化痰平喘之药物，肺肾心同治。例如，年老久病之哮喘患者急性发作，往往上有痰饮化热、阻塞肺气，咳喘不已，咯黄痰，舌紫唇绀，下有少阴阳虚寒化证，下肢水肿，小便不利，畏寒肢冷，以麻杏甘石汤合真武汤，去石膏之寒凉质重，加黄芩、鱼腥草、白英以清肺热，加益母草、泽兰、红花等活血利水。上述肺肾之间关系及其病理演变，形成少阴阳虚水停犯肺兼瘀血的证候是以少阴理论为指导进行肺系疾病的理论基础之一。 ⑥厥阴包括肝、心包，及其经络。肝经，挟胃属肝络胆，上膈，布胁肋，循喉咙之后，??其支者，上注肺。故肝经与肺以经络相连，生理上相互联系，病理上相互影响。若肝火上炎犯肺，则咳嗽阵作，咳黄痰，甚则咯血，以柴胡汤去人参、大枣、甘草、生姜，加黛蛤散、丹皮、栀子、鱼腥草、白英、桔梗、贝母、紫菀、冬花等药治之。老年人及高血压患者痰热阻肺，久咳不止，又易引动肝风，肝阳上亢，症见头痛目眩、眼红胀痛、口苦易怒，梅教授常在方药中加天麻、钩藤、石决明、牡蛎、茺蔚子、地龙等平肝清肝熄风。 |
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