Easy First”策略行腹腔镜胰十二指肠切除术治疗可能切除胰腺癌的临床疗效

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导读：

本文转载自中华消化外科杂志 2015年14卷08期 644-647页，作者是浙江大学医学院任芳、金薇薇等，主要通过临床实例探讨“Easy First”策略行腹腔镜胰十二指肠切除术治疗可能切除胰腺癌的临床疗效。

摘要

方法　回顾性分析2013年6月至2015年3月浙江大学医学院附属邵逸夫医院收治的8例和浙江省人民医院收治的1例可能切除胰腺癌患者的临床资料。患者依据“Easy First”策略(即依次解剖、离断患者空肠、胃、肝十二指肠韧带、胆总管、门静脉主干、胰头部、十二指肠二段和三段、胰腺钩突和胰颈部),行腹腔镜胰十二指肠切除术。记录患者手术时间、术中出血量、术后并发症、术后住院时间以及术后病理学检查结果。患者术后每3个月行门诊复查或电话随访,随访时间截至2015年6月。

结果　9例患者中,4例患者行完全腹腔镜胰十二指肠切除术(其中2例行门静脉壁部分切除修补术);1例患者在腹腔镜下完成切除,再在小切口下完成消化道重建;4例患者仅在腹腔镜下离断空肠、胆管和胃,中转开腹完成切除并重建(1例因肿瘤与门静脉粘连严重,3例因分离胰颈或钩突部时出血)。9例患者手术时间为(404±49)min,其中4例行完全腹腔镜患者为(395±61)min;术中出血量为(456±348)mL,其中4例行完全腹腔镜患者为(188±25)mL。术后5例患者发生并发症,其中B级胰瘘2例,胆汁漏1例,术后7d胃残端出血再次手术治疗1例,腹腔感染1例,均治愈。无围术期死亡患者。术后右侧引流管拔管时间为(9±5)d,左侧引流管拔管时间为(11±4)d。术后住院时间为(24±10)d。术后病理学检查均证实为胰腺癌,肿瘤直径为(3.2±0.8)cm。平均检出淋巴结16.8枚(6.0~25.0枚),其中4例行完全腹腔镜患者平均为19.8枚(15.0~25.0枚)。9例患者均获得随访,平均随访时间为12个月(4~24个月),1例患者术后3个月死亡,1例患者带瘤生存20个月,其余7例患者均无瘤生存。截至随访时间已有4例患者术后生存时间>18个月。

结论　对于可能切除胰腺癌,应用“Easy First”策略行腹腔镜胰十二指肠切除术安全可行。

　　　　　　　

1　资料与方法

1.1　一般资料

　　本组可能切除胰腺癌患者9例,男5例,女4例;年龄52.0~76.0岁,平均年龄63.8岁。4例患者表现为腹上区胀痛,4例患者表现为黄疸,1例因健康体检时发现CA19-9升高、胰腺占位性病变入院。患者术前合并症包括高血压病2例,脑梗死病史2例,糖尿病1例,心脏病1例。9例患者术前均行胰腺增强CT检查:肿瘤紧贴或包绕门静脉或肠系膜上静脉使局部管腔狭窄,但未侵犯肠系膜上动脉,无远处转移,根据文献[9]的标准,诊断为可能切除胰腺癌。本研究通过浙江大学医学院附属邵逸夫医院和浙江省人民医院伦理委员会审批,患者及家属均签署手术知情同意书。

1.2　手术方法

　　患者取平卧位,全身麻醉。采用“五孔法”,于脐下做弧形小切口,气腹针穿刺建立气腹;再套管穿刺,插入30°腹腔镜探查。直视下分别于左、右腋前线肋缘下2cm处分别置入5mm套管。右侧腹直肌外缘脐上2cm水平置入12mm套管作为主操作孔,其左侧对应位置再置一个5mm套管作为牵引孔,5个穿刺孔呈“V”形分布[10]。

　　探查步骤:(1)先常规腹腔镜探查,排除腹膜、肝脏等远处肿瘤转移。(2)再行解剖性探查,进一步确定肿瘤可切除性。先解剖胰腺上缘,游离肝总动脉、胃十二指肠动脉,结扎并离断胃十二指肠动脉。如果肿瘤包绕胃十二指肠动脉,此时可先不处理。再解剖胰腺下缘,初步评估肠系膜上静脉根部是否受侵犯,为静脉悬吊做好准备。此时不需要强行贯通门静脉前的胰后隧道,以免引起难以控制的出血。然后解剖肝十二指肠韧带,游离肝固有动脉、门静脉和胆总管,初步确定门静脉主干未受侵犯。解剖分离屈氏韧带,从左下入路解剖游离肠系膜上动脉,确认其未受侵犯。

　　确定肿瘤可切除后,根据“Easy First”策略,先离断空肠和胃;然后解剖肝十二指肠韧带,游离胆总管并予以离断;进一步游离门静脉主干,预置血管阻断带;再作Kocher切口,游离胰头部和十二指肠二、三段,争取游离至胰腺钩突系膜根部,即至肠系膜上动脉鞘右侧;最后预置肠系膜上静脉和脾静脉阻断带。在上述外围组织均已离断,并预置血管阻断带情况下,离断胰颈部。对于炎性粘连可使用吸引器推剥,或用剪刀锐性分离。术中切缘送快速冷冻切片病理学检查,确定切缘阴性后,再行血管修补或重建。对于肿瘤性粘连,可收紧预置的阻断带,或加用腹腔镜专用哈巴狗阻断相应血管,进行血管切除重建。若腹腔镜下血管重建不理想,或出血无法控制,及时中转开腹。此时,因标本几乎完全游离,采用正中小切口即可快速控制出血,完成标本切除并进行消化道重建。

　　消化道重建采用Child法重建。胰肠吻合采用导管对黏膜端侧吻合,根据胰管直径选择是否置入胰管支架(胰管直径≤5mm置入胰管支架,直径>5mm则无需置入胰管支架)。胆肠吻合采用端侧吻合,根据胆管直径采用连续缝合(胆管直径≥8mm)或间断吻合(胆管直径<8mm)。胃肠吻合采用侧侧吻合,先用线型切割闭合器吻合,共同开口采用连续缝合。腹腔冲洗、确切止血后,在胆肠吻合口、胰肠吻合口下方各置1根引流管,完成手术。

1.3　观察指标

　　记录患者手术时间、术中出血量、术后并发症、术后住院时间以及术后病理学检查结果。

1.4　随访

　　患者术后每3个月行门诊复查或电话随访,随访时间截至2015年6月。

2　结果

        9例患者中,4例患者行完全腹腔镜胰十二指肠切除术(其中2例行门静脉壁部分切除修补术);1例患者在腹腔镜下完成切除,再在小切口下完成消化道重建;4例患者仅在腹腔镜下离断空肠、胆管和胃,中转开腹完成切除并重建(1例因肿瘤与门静脉粘连严重,3例因分离胰颈或钩突部时出血)。

　　 9例患者手术时间为(404±49)min,其中4例行完全腹腔镜患者为(395±61)min。9例患者术中出血量为(456±348)mL,其中4例行完全腹腔镜患者为(188±25)mL。术后5例患者发生并发症,其中B级胰瘘2例,胆汁漏1例,术后7d胃残端出血再次手术治疗1例,腹腔感染1例,均治愈。无围术期死亡患者。术后右侧引流管拔管时间为(9±5)d,左侧引流管拔管时间为(11±4)d。术后住院时间为(24±10)d。术后病理学检查均证实为胰腺癌,肿瘤直径为(3.2±0.8)cm。9例患者平均检出淋巴结16.8枚(6.0~25.0枚),其中4例行完全腹腔镜患者平均为19.8枚(15.0~25.0枚)。

　　 9例患者均获得随访,平均随访时间为12个月(4~24个月),1例患者术后3个月死亡,1例患者带瘤生存20个月,其余7例患者均无瘤生存。截至随访时间已有4例患者术后生存时间>18个月。

3　讨论

        胰腺癌是病死率较高的恶性肿瘤之一。据统计,2008年全球胰腺癌新发病约为3.38万例,但仅有15%~20%患者肿瘤可切除,近40%胰腺癌患者有远处转移而不可切除,30%~40%患者肿瘤为局部进展期[11]。对于可切除的胰腺癌患者,手术切除是其唯一可以治愈的方法。胰腺癌患者手术切除治疗后中位生存时间为12~20个月,而不能切除的患者中位生存时间为6~10个月[12]。20世纪90年代,有学者提出除了可切除和不可切除胰腺癌之间还存在一种状态;1997年美国国立综合癌症网络(NCCN)指南正式将这种介于可切除与不可切除胰腺癌之间的疾病命名为可能切除胰腺癌[13]。如何诊断并治疗可能切除胰腺癌,是胰腺外科临床研究热点[14]。

3.1　腹腔镜技术在可能切除胰腺癌诊断与治疗中的作用

　　腹腔镜技术微创优势明显,已经从胆囊切除、脾脏切除等良性病变发展到胃肠道肿瘤根治性手术,并开始用于胰腺癌的治疗。腹腔镜手术治疗胰腺癌与开腹手术比较,出血量少,术后恢复快,具有微创优势[15-16]。在肿瘤治疗效果上,腹腔镜手术R0切除率和获取淋巴结数目与开腹手术相当[17]。在一项腹腔镜胰十二指肠切除术和开腹胰十二指肠切除术治疗胰腺癌的对照研究中,两组患者总体生存时间相当,但前者无瘤生存时间更长[17]。这可能与腹腔镜胰十二指肠切除术后更多患者能更早接受辅助化疗;术后8周和3个月未接受辅助化疗者少有关。Palanivelu等[18]报道胰头腺癌行腹腔镜胰十二指肠切除术后5年生存率达19.1%。另一篇关于腹腔镜和开腹胰十二指肠切除术的对照研究结果表明:腹腔镜组胰腺癌患者术后5年生存率为53.6%,开腹组为28.8%,两组比较,差异无统计学意义(P>0.05)[19]。本组9例胰腺癌患者术中获取淋巴结数目、术后总体生存率和无瘤生存率与多中心开腹胰十二指肠切除术结果类似[20]。

　　随着外科手术技术的提高,血管切除重建技术的成熟,多数胰腺外科学者对于局限于肠系膜上静脉或门静脉受累并狭窄的可能切除胰腺癌患者,建议直接手术切除受累静脉并行血管重建[9]。2011年,Kendrick和Sclabas[21]首先报道了11例腹腔镜胰十二指肠切除术联合血管切除重建。至2014年,该团队病例数增加至31例,其研究结果显示:患者行腹腔镜胰十二指肠切除术联合血管切除重建术后并发症发生率和病死率与开腹手术相当[22]。笔者团队在成功开展100余例腹腔镜胰十二指肠切除术后,对9例可能切除胰腺癌进行腹腔镜手术,其中6例术中发现肿瘤与血管可完整分离切缘阴性,2例行门静脉壁部分切除修补,1例门静脉切除重建,患者术后都无血管相关并发症发生。本研究结果还显示:完全腹腔镜患者出血量少,获得淋巴结多,且手术时间无明显增加。这表明术者在具有成熟腹腔镜手术经验的基础上,行胰腺癌以及可能切除胰腺癌的治疗是安全可行的。

3.2　可能切除胰腺癌行腹腔镜胰十二指肠切除术的“Easy First”策略

　　腹腔镜胰十二指肠切除术是高难度的新技术,笔者团队已成功建立了“五孔法”腹腔镜胰十二指肠切除术手术流程[12]。该手术流程根据“从左到右、从前到后、从足端到头端”的原则,充分考虑了腹腔镜手术视野特点和胰十二指肠的解剖要点,使整个手术十分流畅,手术时间大大缩短,使腹腔镜胰十二指肠切除术成为本团队的常规手术方式。

　　上述标准流程需首先贯通门静脉前的“胰后隧道”,适合可切除胰腺癌。对可能切除胰腺癌,其门静脉前的“胰后隧道”常不能贯通。为此,笔者主张对可能切除胰腺癌进行腹腔镜胰十二指肠切除术时,应用“Easy First”策略,以便快速控制解剖、分离血管时的大出血,或进行腹腔镜下联合血管切除重建。

　　“Easy First”策略是在解剖性探查确定肿瘤可切除后,使手术尽可能在腹腔镜下完成。因此,先对解剖、分离相对容易的部位进行操作,如离断胃、空肠和胆总管等。肿瘤附近最困难的操作则放在最后,如胰颈和胰腺钩突的离断。另外,还主张采用血管悬吊技术,以便在分离肿瘤粘连时能控制出血。本组4例患者采用该策略成功行完全腹腔镜胰十二指肠切除术;4例患者因分离过程中出血,在该策略的指导下及时控制出血后中转开腹,安全完成受累血管切除及重建。

　　总之,“Easy First”策略遵循先易后难的原则,充分考虑到术中大出血需要中转开腹的可能,使手术最大可能在腹腔镜下完成。该策略能快速控制术中出血,提高手术安全性。因此,“Easy First”策略是适合于可能切除胰腺癌行腹腔镜胰十二指肠切除术的手术流程,是一种有实用价值的手术策略。