腹腔镜技术在胆道恶性肿瘤外科治疗中的应用

刘杰，张成武

（浙江省人民医院 肝胆胰外科/微创外科，浙江 杭州 310014）

虽然腹腔镜手术已广泛应用于治疗胆道系统良性疾病，但相对于其在其他消化道恶性肿瘤，如肝癌、胃癌、结直肠癌等腹腔镜手术治疗的蓬勃发展而言，腹腔镜外科在胆道恶性肿瘤，特别是胆囊癌和肝门部胆管癌根治性切除的应用却相对滞后，其主要原因是胆道恶性肿瘤所处部位在腹腔镜下手术的难度高以及对于能否做到R0根治性切除的疑虑。近年来，部分国内外学者对不同部位的胆道恶性肿瘤的微创化治疗不断进行尝试和探索，全腹腔镜下胆道恶性肿瘤根治术的概念已被逐渐关注和接受。笔者就国内外最新相关研究进展，结合自己的临床工作和体会，对于腹腔镜技术在不同部位胆道恶性肿瘤根治性切除手术中的应用进行总结分析。

1 腹腔镜胆囊癌根治术

胆囊癌恶性程度高，易发生局部浸润和淋巴结转移，对放化疗效果不佳，预后差，术后5年生存率<5% [1]="">期生存率的关键。最初腹腔镜主要用于胆囊癌的腹腔探查以明确有无转移，术中超声检查进一步分期以及晚期胆囊癌的姑息性短路手术。既往的国内外指南也不推荐腹腔镜应用于胆囊癌的治疗，其中一个主要原因在于腹腔镜手术能否做到R0切除，淋巴结清扫是否彻底。从纯技术层次而言，随着腹腔镜肝切除、腹腔镜胰十二指肠切除以及腹腔镜下胃癌根治术等手术技术的不断完善和广泛拓展，腹腔镜胆囊癌根术中需涉及到的联合部分肝脏切除、区域性淋巴结清扫和切除后的消化道重建等技术瓶颈已完全被克服。越来越多的相关研究肯定了腹腔镜在胆囊癌切除术中的优势，Itano等 [2] 和Agarwal等[3] 研究发现：与传统开腹胆囊癌根治手术相比，腹腔镜胆囊癌根治性切除术在手术时间、术中出血量以及术后住院时间上具有明显优势，而手术相关并发症无明显增加；国内李鋆耀等 [4] 实施了30例包括T1-T3期的腹腔镜胆囊癌根治术，在术中出血、手术时间以及术后并发症发生率上与开放手术相当，但在住院时间上明显缩短。但Zimmitti等 [5] 总结了147例腹腔镜胆囊癌根治术，认为其和开腹手术相比在肿瘤学获益上无差别。笔者近年来完成腹腔镜胆囊癌根治术30余例，术中超声刀配合超声吸引装置（CUSA）精细化离断肝实质，在术中出血量和术后胆瘘等并发症发生率方面明显减少，且在淋巴结清扫上，腹腔镜因其放大、多角度变换和平行视野等特点，较传统开放手术的单一垂直视野更具优势，平均淋巴结清扫数目更多，达到9～10个，完全符合微创和根治的理念。

另一个制约腹腔镜胆囊癌切除的因素是早期的一些失败尝试认为腹腔镜手术容易引起胆囊破裂，以及气腹的烟囱效应更易造成肿瘤切口种植和腹腔内转移，有报道显示其术后切口种植和腹腔转移几率高达3%～16% [6] 。但也有专家认为，造成此结果的原因主要与术中胆囊破裂引起胆汁渗漏有关，而与采用何种手术方式无关 [7] 。Fornara等 [8] 研究证实，腹腔镜治疗恶性肿瘤术后0.5%～1.3%的切口转移率与开腹手术0.8%～1.0%基本一致。Ouchi等 [9] 报道在腹腔镜胆囊切除治疗胆囊癌患者中有20%术中发生胆囊破裂，胆囊破裂与否，其切口种植发生率分别为5.3%和2.4%。Lee等 [10] 总结了28例单纯腹腔镜胆囊切除治疗胆囊癌的患者，术中胆囊破裂组患者的无瘤生存率和总生存率远低于胆囊未破裂组患者。因此，如何保证术中胆囊完整性就成为降低胆囊癌术后复发转移率和提高术后生存率的关键。Ome等 [11]分别对T1a和T1b/T2胆囊癌患者采用腹腔镜胆囊全层切除（whole-layer cholecystectomy，LCWL）和腹腔镜胆囊床切除（gallbladder bed resection，LCGB），其胆囊破裂风险分别为2%和0。因此，只要术中遵循无瘤原则，行胆囊壁全层切除或联合肝脏整块切除，可以最大程度避免胆囊破裂导致的切口和腹腔转移。

关于腹腔镜胆囊癌根治术的适应证，普遍观点认为对于T1a期胆囊癌，单纯腹腔镜胆囊切除已能达到根治目的；而对于T1b期和T2期胆囊癌，虽然有少数学者认为在行腹腔镜胆囊切除的基础上扩大手术范围并不能改善其预后，但基于胆囊癌早期即存在淋巴结转移的特点，如Goetze [12] 发现T1b～T3期的胆囊癌患者淋巴结转移阳性率分别达到15.7%、46.0%和76.0%，因此绝大多数学者赞成扩大手术范围。目前包括NCCN、德国以及日本的胆囊癌指南中均明确提出针对T1b和T2期胆囊癌需行根治性切除术，包括胆囊切除、距胆囊床1～2 cm肝组织或S4b+S5肝段切除、区域淋巴结清扫 [13-15] 。术中需行胆囊管切缘病理检查，如为阳性则需行肝外胆管切除、胆肠内引流术。越来越多的学者认为T1和T2期的胆囊癌患者行腹腔镜胆囊癌根治术是可行和安全的 [16-18] 。Yoon等 [19] 报道45例Tis期到T2期胆囊癌患者行腹腔镜手术，其疾病相关5年生存率达到94.2%。Whalen等 [20] 曾将胆囊癌患者分别行腹腔镜手术和开腹手术的预后情况进行对比。结果显示，腹腔镜患者与开腹患者在I期和II期胆囊癌的中位生存时间和3年生存率比较差异均无统计学意义。同样，Zhang等 [21] 报道，对于原位癌（Tis）、IA期胆囊癌、IB期胆囊癌患者行腹腔镜胆囊切除术，5年生存率也达到85%～100%，与传统开腹手术比较，差异无统计学意义。而对于T2以上的胆囊癌患者是否能行腹腔镜手术仍然存在争议，部分学者认为需要根据肿瘤的浸润程度、淋巴结转移范围以及其他脏器转移的情况而定，如Goetze等 [22] 发现，对于II期，甚至III、IV期胆囊癌患者，腹腔镜组与开腹组长期生存率比较，差异无统计学意义。但到目前为止仍缺少大样本的随机对照前瞻性研究，因此普遍的观点胆囊癌仍不适宜常规列为腹腔镜手术的适应证。

2 腹腔镜肝门部胆管癌根治术

肝门部胆管癌因其固有的手术操作难度和风险一直被认为是肝胆外科领域最具挑战性的手术之一，国内外相关的腹腔镜肝门胆管癌手术报道非常少见，既往腹腔镜技术主要局限于肿瘤的探查和分期。受益于微创技术的飞速发展和手术器械的不断更新进步，腹腔镜肝门部胆管癌根治手术的报道逐渐增多，且取得了较好的治疗效果和生存预期，但仍以I型和II型为主 [23-24] 。腹腔镜下III型和IV型肝门胆管癌根治术的主要操作步骤，包括大范围的肝脏切除术、中肝叶切除、全尾状叶切除术、肝十二指肠韧带及周围区域淋巴结清扫、高位肝管和空肠Roux-Y吻合，血管重建、甚至联合胰十二指肠切除等，目前虽已基本成熟，但仍限于国内外较大规模的肝胆临床中心开展。国内陈亚进等 [25] 和许军等 [26]报道对数例IIIb型的患者实施腹腔镜下左半肝联合尾状叶切切除、肝外胆道切除重建、淋巴结清扫后获得良好的围术期疗效。Lee等 [27] 通过对3例III型肝门胆管癌患者实施腹腔镜扩大半肝切除联合尾状叶切除表明腔镜手术的可行性和安全性。宫金伟等 [28] 通过腹腔镜和开腹肝门胆管癌根治术的对比研究，显示两者在术中出血量、淋巴结清扫数量、术后进食时间以及住院费用方面无统计学差异，但前者在住院时间上明显短于后者。

笔者在积累大量腹腔镜复杂肝胆胰手术的基础上，近年来完成腹腔镜I～IV型肝门胆管癌根治术10余例 [29] ，总结经验初步认为完全腹腔镜下肝门部胆管癌根治性切除术手术复杂、风险大，手术前必须进行细致周密的患者全身情况、影像学和肝脏储备功能评估，术者需要具备腹腔镜复杂肝脏切除和各种消化道重建手术的技术和经验，初期开展时应选择Bismuth分型I、II型或者IIIb型患者，然后过渡至IIIa型患者，以术前影像学检查胆管癌病变局限、瘤体小、无肝门部重要血管特别是门静脉侵犯，无明显区域淋巴结转移的患者为佳，从而保证手术的成功率和有效的R0切缘。在Trocar布孔位置和数量上需要合理安排，统筹兼顾。笔者采用双主操作孔，先以左上腹10 mm Trocar为主操作孔，利用超高清腹腔镜放大清晰的视野，利用超声刀由左向右、上下结合沿肝总动脉、肝固有动脉鞘和门静脉主干，清扫肝十二指肠韧带及肝总动脉旁淋巴结，而胰头后方的区域淋巴结清扫则需要打开Kocher切口实施，同时笔者习惯在肝外结扎离断右肝动脉、门静脉右支，完成右侧入肝血流阻断 [30] 。在肝切除术环节，以剑突下12 mm Trocar为主操作孔，利用30°腹腔镜灵活多变视角的优势，方便而清晰地显露尾状叶及各肝短静脉，并自下而上沿肝后下腔静脉妥善逐一处理离断，使得随后的半肝联合全尾状叶切除术安全而顺利的进行。至于IV型肝门部胆管癌需行中肝叶联合尾状叶切除或围肝门部切除（即IVb段+V段＋尾状叶切除），术中出血多，易损伤保留侧重要管道，切除后创面大，胆管细小、繁多，将给腔镜下的胆管塑形重建和胆肠吻合带来困难，因此不推荐常规行腹腔镜手术。

肝门部血管受侵将增加腹腔镜术式实施的难度，尤其肝动脉受侵犯的患者更需谨慎。虽然笔者也曾经成功实施腹腔镜下的肝动脉重建，但目前而言该技术仍然存在难度大、风险高、吻合质量不确定等因素，且重建失败的后果是灾难性的，故原则上不推荐常规行腔镜下的肝动脉切除重建，尤其是肝右动脉的切除重建更需慎重。门静脉侵犯切除重建相比肝动脉较为容易，有了腹腔镜胰十二指肠切除联合门脉切除重建的经验，无论是门脉主干还是左右支的重建在腔镜下都是安全和可行的。另外，肝门部或十二指肠、胰头后方存在融合肿大淋巴结，可能导致腔镜下淋巴结清扫困难、难以行整块切除，或医源性肿瘤播散，此类患者的腹腔镜下根治术也应谨慎实施。

虽然国内外学者的小样本研究报道已显露出腹腔镜肝门部胆管癌根治性手术的安全性和可行性，以及可能存在的短期肿瘤学获益，但仍缺少和开腹手术的大样本前瞻性随机对照研究以及长期随访结果，包括患者长期生存率和肿瘤复发转移率。期待有更多的研究结果会为我们提供进一步的技术和肿瘤学疗效证据支持。

3 腹腔镜肝内胆管癌根治术

肝内胆管癌行腹腔镜手术切除已被逐渐认可，多数学者认为肝内胆管癌行腹腔镜手术的适应证与肝细胞癌肝切除适应证相似，即肿瘤大小不超过5 cm，位于肝脏简单部位（II～VI段），集中在单侧叶或者两叶分布但能彻底切除，无肝外转移以及未侵犯肝门重要血管等。随着腹腔镜肝脏切除技术的不断完善成熟，大范围肝切除比例也在逐步上升，对于肝内胆管癌行腹腔镜规则肝段切除、半肝切除、扩大半肝切除、联合尾状叶切除等早已不是手术禁忌，因此其适应证也应有所扩大。笔者已经证实位于复杂困难部位的肝内胆管癌以及平均直径8 cm（6～12 cm）的巨大肝内胆管癌行腹腔镜手术切除从技术层面是安全可行的 [30-31] 。Takahashi等 [32] 也通过前入路和悬吊技术对巨大肝内胆管癌实施了腹腔镜右半肝切除。Lee等 [33] 将腹腔镜肝内胆管癌切除与开放手术相比，两者无论是在并发症发生率和围手术期死亡率方面，还是在无瘤生存率和总生存率方面无统计学差异。Ratti等 [34] 的病例对照研究分析了20例腹腔镜和60例开腹手术治疗肝内胆管癌患者，其中腹腔镜组85%的患者实施了大范围切肝，在手术切缘、手术时间、输血量、并发症和围手术期死亡等方面无差异，前者术中出血量明显小于后者，而在淋巴结清扫数量上多于后者。其中腹腔镜手术组无论术中是否清扫淋巴结对于术后并发症发生、围手术期死亡以及术后无瘤生存方面无影响。尽管目前仍缺乏与系统性淋巴结清扫有关的生存优势的证据，大多数专家建议对肝十二指肠韧带淋巴结进行常规评估，如果术前影像学或临床怀疑存在淋巴结转移，则至少需对肝十二指肠韧带进行完整的解剖清扫，以准确地进行N分期，这反过来可能有助于决定下一步辅助治疗。

另一类较为特殊的肝内胆管癌，即肿瘤累及至一级肝管、或侵犯肝门部动静脉，目前未见国内外对于此类肝内胆管癌的腹腔镜手术切除报道，笔者认为可参照肝门部胆管癌的腹腔镜治疗原则处理。

4 腹腔镜远端胆管癌根治术

胰十二指肠切除术是治疗远端胆管癌的根治性手术方式。近二十年来腹腔镜胰十二指肠切除（LPD）技术逐步成熟，腔镜下区域淋巴结清扫和消化道重建等已非制约因素，虽然早在2007年Menon等 [35] 就报道了第一例完全腹腔镜下胰十二指肠切除术治疗远端胆管癌，但到目前为止关于腹腔镜治疗远端胆管癌的单独报道非常罕见，绝大多数包含在腹腔镜胰十二指肠切除相关文献报道中 [36-40] 。Senthilnathan等 [41] 报道了130例LPD治疗壶腹周围癌和胰腺癌病例，其中远端胆管癌占21例；国内牟一平等 [42] 报道了最大数量233例LPD，远端胆管癌为17例；虽然绝大多数学者肯定了LPD治疗远端胆管癌的可行性和安全性，认为腹腔镜下能做到R0切除，且与开腹手术相比，在并发症和近期治疗效果方面无明显差异，而在术中出血、住院时间等方面腔镜则更有优势 [36-40，43-44] ，但远期治疗效果评价和肿瘤学获益仍不明确，最近Conrad等 [45] 加权分析了40例LPD和25例OPD治疗腺癌的肿瘤学结果，中位总生存时间分别为（35.5 vs 29.6）个月，1，3和5年总生存率为（80.5%、49.2%、39.7% vs 77.8%、46.4%、30%） （P=0.41，0.42，0.25）；1，3和5年中位无复发生存率为（70.9%、33.3%、21.9% vs 62.3%、37.9%、25.7%）（P=0.27，0.37， 0.39），两组在远期疗效上无明显差异。笔者所在中心近5年将LPD常规应用于远端胆管癌的治疗已达数十例，包括腔镜下完成受肿瘤侵犯的门静脉或肠系膜上静脉切除重建，均能做到R0切除与开放手术相比在远期生存率上并无劣势。即使如此，仍需要更多中心，更大样本远端胆管癌行LPD的随机对照研究和长期随访以进一步证实。

另外，基于胆管癌沿纵轴浸润生长的特点，少数患者确诊时肿瘤已累及肝门部胆管，此时联合半肝切除就成为唯一的选择。国内外也有腹腔镜下半肝切除联合胰十二指肠切除（LHPD）的相关报道，结合自身LHPD经验，笔者认为只要患者一般情况良好，肝脏储备功能佳，以精确的影像学检查评估和主刀医师丰富的腹腔镜手术经验为基础，行LHPD是完全可行和安全的。

总之，腹腔镜技术在胆道恶性肿瘤中的应用正处于黎明阶段，尽管仍需要多中心、大样本的临床随机对照研究进行更客观全面的评价，但基于已经成功的一些尝试从一定程度上证实了腹腔镜技术应用于胆道恶性肿瘤根治性切除术是安全和可行的 [46] ，胆道恶性肿瘤的规范化微创治疗序幕正在徐徐拉开。

引证本文： 

刘杰, 张成武. 腹腔镜技术在胆道恶性肿瘤外科治疗中的应用 [J]. 肝胆胰外科杂志, 2018, 30(2): 89-93.

《肝胆胰外科杂志》