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刘颖斌教授 刘颖斌 吴向嵩 李茂岚 龚伟 通信作者：刘颖斌 上海交通大学医学院附属新华医院普通外科 上海市胆道疾病研究中心 胆囊癌是胆道系统常见的恶性肿瘤之一，缺乏有效的辅助治疗手段，外科手术是其唯一可能治愈的方式。因其涉及复杂的病理生理学变化、生物学行为以及解剖结构，胆囊癌根治术是肝胆外科领域的高难度手术。笔者对胆囊癌外科治疗中术前黄疸、肿瘤部位对手术方式的影响、淋巴结清扫、肝切除、联合血管切除、腹腔镜技术在胆囊癌手术中的地位等热点及争议问题进行阐述，以期为胆囊癌外科治疗提供依据。 胆囊癌是胆道系统常见的恶性肿瘤之一，其发病率位列所有消化系统恶性肿瘤的第6位［1］。胆囊癌恶性程度高、容易复发转移、预后差，5年生存率为5%～15%［2-4］。近年来随着人民生活水平的提高、饮食结构的变化以及人口老龄化的到来，胆囊癌发病率逐年上升，引起了临床医师及研究者越来越多的关注。由于缺乏有效的辅助治疗手段，目前外科手术仍然是唯一可能治愈胆囊癌的方法，也是其主要的治疗方法之一。然而，由于胆囊癌发现时多已处于进展期，可能伴随黄疸等病理生理状态以及周围复杂的解剖关系，胆囊癌的手术治疗一直是肝胆外科手术的技术难点。笔者对胆囊癌外科治疗的热点及争议问题进行阐述，以期总结归纳经验心得，为胆囊癌外科治疗提供依据。
1 术前黄疸对手术适应证的影响 胆囊癌患者术前黄疸多由肿瘤侵犯肝外胆管造成，属于肿瘤的进展期，多伴随其他部位的肿瘤侵犯或转移。已有的研究结果显示：联合胆总管或肝总管切除患者，切缘镜下阳性率(R1切除率)约为40%［5-6］。对术前已有黄疸的患者，即使行R0切除，术后中位无进展生存时间仅为6个月［7］。基于此，有研究者认为：术前黄疸是胆囊癌根治术的相对禁忌证［8］。但Nishio等［9］的研究结果显示：伴肝外胆管侵犯的胆囊癌患者，如无远处转移可行R0切除术，根治性手术可显著改善患者预后，5年生存率为36%，中位生存时间达3.8年。因此，笔者认为：不应笼统将术前黄疸视为胆囊癌根治术的禁忌证，选择有手术适应证的患者，行准确的术前评估，可为患者带来生存获益。
2 进展期胆囊癌肿瘤部位对手术方式的影响 早期胆囊癌的手术切除范围已达成统一意见。但进展期胆囊癌手术切除范围和手术方式的选择仍存在较大争议。传统指南、共识对于进展期胆囊癌的手术原则多以肿瘤TNM分期为指导。临床实践中，不同肿瘤部位的进展期胆囊癌，其肿瘤侵犯的器官及组织结构存在差异。因此，手术范围也应根据肿瘤部位进行调整：(1)胆囊癌位于胆囊底体部时，肿瘤容易浸润胆囊床肝组织，较少发生梗阻性黄疸，手术治疗时需联合切除受侵犯的肝组织，肝切除方式可行胆囊床楔形挖除术或肝ⅣB段和肝Ⅴ段规则性肝切除术，若肿瘤侵犯十二指肠或结肠，可一并联合切除。(2)胆囊癌位于胆囊颈部，其肿瘤浸润性强，常浸润肝门部引起梗阻性黄疸，手术治疗时需切除肝外胆管及肝脏。如肿瘤浸润右半肝Glisson鞘则需行右半肝切除术，具体手术原则应根据具体肿瘤浸润部位及范围，结合肝门部胆管癌肝切除术的手术原则行联合肝切除术。如术前MRCP检查示肝尾状叶胆管受累及，则需联合行肝尾状叶切除术。(3)胆囊癌位于胆囊管，其肿瘤容易侵犯胆囊管、肝总管、胆总管三管汇合处，因此易引起梗阻性黄疸及胆囊肿大，临床实践中应与胆总管中上段癌相鉴别，手术需联合切除胆总管。必要时应根据肿瘤下缘侵犯情况及淋巴结转移情况联合行胰十二指肠切除术。(4)胆囊癌较大、占据全部胆囊，该情况临床亦不少见，肿瘤可能同时侵犯胆囊床及肝门部，常与所侵犯的周围器官或转移淋巴结一起形成巨大肿瘤。该类患者需联合施行扩大右半肝切除+胰十二指肠切除+门静脉切除术等手术方式才能根治肿瘤。
3 区域淋巴结清扫的意义及范围 淋巴结转移是胆囊癌常见的转移方式，是影响患者预后的独立危险因素之一［3,10］。区域淋巴结清扫是胆囊癌根治术的重要组成部分，其意义主要包括诊断与治疗两方面［8］。区域淋巴结清扫可以为肿瘤分期提供确切的诊断信息，有助于判断肿瘤进展程度，为后续进一步辅助治疗提供病理学依据。已有的研究结果显示：淋巴结清扫能改善行R0切除的进展期肿瘤患者预后，这说明区域淋巴结清扫具有一定的治疗价值［11-12］。 区域淋巴结清扫范围一直是胆囊癌根治术的主要争议点之一。东西方学者对区域淋巴结的定义存在差异，最新第8版美国癌症联合会(AJCC)TNM分期中界定胆囊癌区域淋巴结范围包括：胆总管、肝动脉、门静脉以及胆囊管周围淋巴结，N分期的依据是阳性淋巴结数量而不是转移淋巴结的解剖学位置［13］。日本学者对胆囊癌的分期：将区域淋巴结定义为肝十二指肠韧带(第12组)、肝总动脉旁(第8组)及胰头后上淋巴结(第13a组)，N分期主要取决于阳性淋巴结的位置而非数量，当超出以上位置的淋巴结阳性时则视为远处转移(M1期)［14］。根据上述报道的区域淋巴结界定的不同，其淋巴结清扫范围也存在差异，西方学者的手术范围相对保守，而以中国、日本、韩国为代表的东方学者淋巴结清扫范围则相对较大。笔者认为：行第8、12、13a组淋巴结清扫是相对合理的淋巴结清扫范围，主要依据如下：(1)从解剖学角度，第8组及13a组淋巴结是胆囊淋巴液回流的必经之路，也是淋巴结转移的常见部位，约占所有淋巴结转移患者的25%［15］。(2)第8组及13a组淋巴结阳性患者行根治性手术治疗后有长期生存的机会［16］。(3)第8版AJCC TNM分期中N分期取决于阳性淋巴结数目，为更精确地行N分期，术中需清扫≥6枚淋巴结［10］。为了达到AJCC的淋巴结清扫目标，不能仅清扫肝十二指肠韧带淋巴结。
4 胆囊癌肝切除的范围 肝脏侵犯是胆囊癌主要进展方式之一，胆囊癌根治术切除部分肝组织的目的在于保证足够的阴性手术切缘。患者胆囊癌侵犯肝门部，需行联合半肝或扩大半肝切除术，从而达到R0切除的目的，但对于无肝门部侵犯的胆囊癌应行胆囊床楔形切除术还是联合肝ⅣB段和肝Ⅴ段规则性肝切除术，目前仍无明确共识。笔者认为：手术方式的选择，临床医师应视肿瘤具体情况制订。T2期肿瘤，即腹膜侧肿瘤已侵犯浆膜下层或肝侧肿瘤突破基层至肝床但未达到肝实质，可以行胆囊床肝组织楔形切除术，切缘距离胆囊2～3cm。T1b期肿瘤，即肿瘤位于固有肌层内，术前影像学检查与术中探查均难以区分肿瘤为T1b期还是T2期，同时为了达到肿瘤整块切除，可行胆囊床肝组织楔形切除术。单独胆囊床楔形切除术和联合肝ⅣB段和肝Ⅴ段规则性肝切除术，治疗侵犯肝实质胆囊癌的临床疗效仍有待验证。但考虑胆囊癌容易呈浸润性生长，边界不规则，距离肿瘤边界2～3cm的肝楔形切除术，理论上可能无法保证足够的阴性切缘距离。部分胆囊癌患者可出现“局限性肝转移”现象［17］。胆囊癌细胞经过胆囊静脉(位于胆囊床)形成局限在胆囊周围的血行转移子灶，其预后较直接浸润肝组织差，但仍具有手术切除指征。与胆囊癌直接浸润肝组织比较，胆囊癌局限性肝转移肿瘤分布更不规则，传统的肝楔形切除术难以保证足够的阴性切缘。因此，胆囊癌患者肝实质被肿瘤侵犯，应行联合肝ⅣB段和肝Ⅴ段规则性肝切除术，更符合肿瘤根治性切除原则。
5 胆囊癌侵犯血管的治疗 当胆囊癌位于胆囊颈部或胆囊管处时，肿瘤易侵犯门静脉或肝动脉。已有的研究结果显示：对于伴门静脉或肝动脉侵犯的胆囊癌患者，行联合血管切除的胆囊癌扩大手术，其患者预后较不伴血管侵犯的胆囊癌患者预后差。因此，部分学者认为：血管侵犯是胆囊癌手术的禁忌证［18］。已有的研究结果显示：Ⅲ期或Ⅳ期胆囊癌患者行胆囊癌扩大根治术，R0切除是影响患者预后的独立预后因素，但血管侵犯不是其预后的独立影响因素［19］。手术切除作为胆囊癌目前唯一可能有效的治疗方式，其价值不容否定。严格选择手术适应证，并力争行R0切除是患者生存获益的关键。胆囊癌侵犯门静脉右支或(和)肝右动脉，常需行右半肝切除术或联合肝尾状叶的扩大右半肝切除术；肿瘤如侵犯门静脉主干，可在患者可耐受的情况下行门静脉切除重建。笔者认为：手术治疗胆囊癌侵犯血管，除了手术难度大之外，最大的难点仍在于术前准确评估肿瘤侵犯范围。近年来可视化影像技术在肝胆外科得到广泛应用。可视化影像技术可判断肝脏体积、血管走行，还可精准显示肿瘤侵犯肝门部结构，其判断肿瘤侵犯胆管、门静脉及肝动脉的准确率>85%，对指导手术方式的制订具有重要意义［20］。笔者单位目前对包括胆囊癌、肝门部胆管癌在内的胆道系统中上段恶性肿瘤的CT增强图像，常规行术前三维重建，评估肿瘤的位置及解剖学关系。这对提高术前制订手术方案的准确性收效明显。
6 腹腔镜技术在胆囊癌外科治疗中的地位 微创化是目前外科发展的趋势，腹腔镜技术是其中的代表。目前腹腔镜技术在胆囊癌外科治疗中主要表现为诊断和治疗两方面。诊断方面，腹腔镜探查可发现腹膜转移和位于肝表面的肝转移灶，使38%～62%的患者避免接受不必要的开腹手术探查［21］。如果结合腹腔镜下超声及腹腔动脉旁淋巴结活组织检查，可进一步提高腹腔镜检查的诊断效率，提高根治性手术比例。治疗方面，T1a期胆囊癌患者具有良好预后，患者行LC即可取得良好临床疗效，但腹腔镜根治性手术在其他分期胆囊癌的治疗价值仍存在争议。从技术层面而言，腹腔镜胆囊癌根治术的手术难点在于肝切除、淋巴结清扫以及可能的消化道重建。近年来随着腹腔镜肝切除术、腹腔镜胰十二指肠切除术、腹腔镜胃癌根治术在临床的实践及推广，其手术技术难点已不再是无法逾越的鸿沟［22-24］。从肿瘤治疗角度而言，腹腔镜胆囊癌根治术以往被认为会增加肿瘤细胞的播散及切口转移，并认为这同术中胆囊破裂、胆汁漏以及可能的二氧化碳气腹“烟囱效应”有关。但术中术者精细的肿瘤无瘤原则操作，如减少术中直接接触肿瘤、避免术中胆囊破损、防止肿瘤在腹腔种植转移、切除标本装袋后取出等，可使腹腔镜胆囊癌切除术的切口转移率与开腹手术大体相当［25］。笔者认为：胆囊癌的腹腔镜手术仍处于探索阶段，已有的相关报道仅限于小样本量报道和单中心的回顾性研究，循证医学依据不足，因此，尚无法对其肿瘤学治疗价值做出明确判断。
7 意外胆囊癌再次手术的相关问题 意外胆囊癌患者再次行根治性手术5年生存率约为41%，未行根治性手术5年生存率约为15%，这说明前者具有改善患者生存的作用［26］。但是否行根治性手术还应根据胆囊癌的T分期决定，T1a期胆囊癌目前公认无需行扩大胆囊切除术，T2期和T3期胆囊癌则需行根治性手术以改善患者预后，而T1b期胆囊癌是否行再次根治性手术存在争议［27］。但近年来美国癌症中心的数据库资料显示：T1b期胆囊癌患者行根治性手术有助于长期生存结果的改善［28］。因此，目前有学者建议：T1b期胆囊癌应施行再次根治性手术［8］。 意外胆囊癌再次手术的术前评估应包括增强CT和MRI检查，对于上述影像学检查结果异常患者，建议行PET/CT检查。对于术前发现有转移复发可能的患者(如肿瘤犯超出浆膜、初次手术中胆囊破裂胆汁外漏等)还应常规行腹腔镜探查。对于第二次手术时机的选择，应在病理学诊断明确后尽早手术，但对于初次手术合并急性炎症状态，则应适当将二次手术延后以降低手术并发症的发生率。 初次手术时留下的Trocar窦道是否于再次手术时给予联合切除同样存在争议。最初研究者推荐行窦道的联合切除，但近年来的研究结果显示：窦道切除不能改善患者预后，同时还会增加切口疝的发生率［26,29］。而发生窦道转移的患者常存在广泛的腹膜转移［30］。因此，笔者认为：再次手术时不必强求行Trocar窦道的联合切除。
8 结语 外科手术作为目前胆囊癌唯一可能的治愈方式，在其治疗过程中具有最重要的地位，但受各种因素制约，胆囊癌外科治疗仍然存在诸多热点和争议。随着胆囊癌发病率的逐年升高，外科医师应加强对胆囊癌外科治疗的研究，开展高质量的临床研究，以期为其临床决策提供有力的循证医学依据，从而改善胆囊癌的整体治疗效果。 参考文献略 刘颖斌,吴向嵩,李茂岚,等.胆囊癌外科治疗的热点与争议［J］.中华消化外科杂志,2018,17(3):225-228.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2018.03.003. Liu Yingbin, Wu Xiangsong, Li Maolan, et al. Hotspots and dilemmas in surgery ofgallbladder cancer ［J］.Chin J Dig Surg,2018,17(3):225-228.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2018.03.003. (收稿日期:2018-01-10) (本文编辑：赵蕾) |
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