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下丘脑错构瘤是一种临床极罕见的先天性发育异常，常表现为痴笑性癫痫、中枢性性早熟和认知功能障碍等。近年来，治疗下丘脑错构瘤的新技术和新手段不断涌现，而其发病机制尚知之甚少，针对不同临床表现的下丘脑错构瘤如何选择合适的手术方案众说纷纭。本文基于临床治疗经验，结合相关文献研究，详细探讨下丘脑错构瘤相关临床表现的发病机理，同时介绍临床检测和各种手术治疗的相关进展及其适用原则。
痴笑发作是下丘脑错构瘤特异性的临床表现，多在疾病早期阶段出现。随着病情进展，痴笑发作可演变成各种复杂类型的癫痫发作。fMRI和颅内脑电监测的研究结果提示：多数癫痫起源于下丘脑错构瘤本身。痴笑发作多为药物难治性癫痫，手术是其首选治疗。其他辅助治疗（如生酮饮食）效果欠佳。目前，手术的治疗机制与细节仍然是复杂的问题。本综述基于临床经验和相关文献分析，探讨下丘脑错构瘤的临床研究进展。
1 下丘脑错构瘤的临床表现 痴笑发作是指神经元异常放电引起的面部肌群不自主抽搐，形如怪笑，可频繁发作。痴笑发作多在疾病早期发病，甚至新生儿期的痴笑发作。其特点是短暂性、反复发作，表现为怪笑或做鬼脸。没有手术干预的痴笑发作多会演变成为其他发作类型，如强直发作、肌阵挛发作或继发全身性发作，且伴异常脑电图的演变。神经解剖和电生理研究认为：错构瘤本身具有致癫痫特性，癫痫波起源于错构瘤，经过穹隆传导至颞叶，而后经过扣带回神经纤维束传导至额叶。神经解剖发现错构瘤累及乳头体时多引起癫痫发作。痴笑发作多为药物难治性癫痫，可继发为癫痫性脑病。 中枢性性早熟是另外一种常见临床表现，有学者推测内源性性激素释放激素的释放是其病原。免疫组化研究发现：错构瘤内神经元释放促性腺激素释放激素（GnRH）异常，容易出现中枢性性早熟。
仅表现性早熟的错构瘤多有以下特点： ①大多位于下丘脑旁位（86.4%），不累及第三脑室。 ②多为带蒂型，且直径小。 ③与漏斗隐窝、灰结节解剖关系密切。
大宗临床病例分析表明： 下丘脑错构瘤病儿多有不同程度的认知障碍、记忆力减退和注意力缺乏。反复癫痫发作会损伤病儿认知能力，癫痫发作频率和严重程度与认知障碍直接相关。痴笑发作对儿童的整体发育和行为性格塑造具有直接影响，其原因在于： ①癫痫发作之前的病人多没有发育迟滞的主诉。 ②错构瘤不合并癫痫的病儿往往没有表现出认知障碍或行为异常的问题。 ③没有大脑发育不良的影像学证据来解释病儿的认知障碍。 随着手术技术进步，切除错构瘤除可控制癫痫发作，还能显著改善病儿的认知行为。
2 下丘脑错构瘤的MRI检查、脑电图监测及病理诊断 下丘脑错构瘤的首选检查是MRI。错构瘤多表现为高T2、低T1、加权无强化特点，极少伴脑皮质发育不良和海马硬化。影像学上错构瘤分类繁多。依据肿瘤附着部位分为宽基底型和带蒂型；依据肿瘤最大直径分为大型≥10mm，小型＜10mm；依据生长特性分为内生型和下丘脑旁型；依据肿瘤累及部位分为视交叉型、漏斗隐窝型、第三脑室型。Jung等临床研究发现：带蒂型下丘脑旁型错构瘤往往表现为单纯性早熟，这类错构瘤与正常下丘脑灰质之间界限分明，手术容易分离。总之，错构瘤的MRI分类方法尚无统一标准，其临床意义在于：①影像学特征与临床表现的潜在关联。②影像学分型对手术方案选择的参考价值。 脑电图监测在下丘脑错构瘤中应用广泛，电生理监测往往是非特异性表现。癫痫持续进展的错构瘤病儿脑电图在间歇期也常表现为局灶性癫痫样活动，大发作期则表现为双侧同步的广泛癫痫样活动。利用深部电极记录错构瘤内部电生理活动，经常能获得典型棘波和慢波。监测错构瘤内部和邻近大脑皮质的神经元电活动，有利于临床医师理解其癫痫的发病起源。就目前而言，尚缺乏有力的证据来表明脑电图监测能够改善病儿的预后。 下丘脑错构瘤的病理主要包含分化良好的神经元结节灶及散在分布的胶质细胞。这些外表正常的神经元细胞和胶质细胞在细微形态和分布排列上还是有迹可循的：①神经元占主要部分。②星形胶质成分随病程相对增加。③神经元细胞中间夹杂着少量神经节细胞。大量小神经元结节样结构对错构瘤的病情进展或有重要的决定作用。另外，约5%的下丘脑错构瘤与Pallister-Hall综合征相关，其中GLI3基因变异的作用机制目前尚不明确。
3 下丘脑错构瘤的治疗 临床上，下丘脑错构瘤临床表现直接决定着采取不同的治疗方案。随着医疗仪器的发展和显微手术技术的进步，多种手术治疗方案均取得明显疗效，尤其在癫痫控制方面。采用何种手术方式，需要依据病人的具体情况而定，如年龄，错构瘤的大小、部位，癫痫严重程度，认知功能障碍严重程度等。总体而言，以下3类手术在临床应用较为广泛。
3.1 显微手术 切除或离断下丘脑邻近的错构瘤而不损伤下丘脑功能具有一定的临床可行性。完全离断错构瘤与下丘脑乳头体之间的联系，对控制癫痫发作具有重要意义。越来越多的临床手术结果表明：影响下丘脑手术效果的重要因素主要包括错构瘤大小、手术方案选择和手术切除程度。有研究认为：错构瘤仅局限于第三脑室时，手术切除的效果最满意。带蒂型错构瘤，显微手术切除是其首选方案。下丘脑错构瘤合并难治性癫痫时，手术切除或离断是首选。错构瘤切除术和离断术对预后的影响尚无确切的比较结果。 在手术入路上，经胼胝体穹隆入路切除下丘脑错构瘤能有效控制癫痫发作，且手术相对安全，备受临床推崇。这种手术入路可行性强，且术后并发症少。该入路在大龄儿童中存在一定风险，可能会损害病儿长期记忆。Polkey早期曾比较过单侧翼点入路、终板入路和胼胝体穹隆间入路的优缺点。翼点入路能充分暴露带蒂型错构瘤的蒂部，适合离断错构瘤，全切除肿瘤具有一定风险。经胼胝体穹隆间入路最适合无柄（蒂）的错构瘤，对癫痫完全控制率高。临床上，部分巨大错构瘤需结合采用胼胝体穹隆间入路和翼点入路才能获得满意切除效果。针对特定的病人，个体化的手术方案也是必需的，为获得满意的手术效果，切除眶颧的翼点入路也可采用。
3.2 内镜手术 显微手术切除下丘脑错构瘤能有效控制癫痫发作，但切除大脑深部病变存在并发症或死亡风险。随着内镜技术的进步，内镜手术以其微创等优点在下丘脑错构瘤的离断性治疗方面得到越来越多的临床应用。因此，Choi等提倡应用内镜离断下丘脑错构瘤的异常放电传导途径，以控制癫痫发作。临床证据表明：切除或离断错构瘤均能有效控制癫痫发作。Ng等比较不同术式切除下丘脑错构瘤后的癫痫控制效果，发现内镜术后癫痫完全控制率49%，约71%癫痫发作频率降低90%以上。最近的病例报道认为：内镜手术后病人的神经功能恢复更快。总之，在技术条件许可时，内镜辅助切除错构瘤也是一种有效的治疗方案。
3.3 放射治疗 理论上，伽玛刀经合理设计也能避开重要的神经、血管结构区域。Regis等认为伽玛刀如同显微手术一样有效安全，治疗下丘脑错构瘤来源的癫痫，约50%病人能达EngelⅠ级缓解。Abla等研究表明：伽玛刀治疗下丘脑错构瘤，其癫痫完全控制率高达60%，与传统手术效果持平。其治疗原理在于：借助立体定向设计，精准毁损错构瘤与下丘脑周围结构内投射纤维束之间的联系，切断癫痫电活动的传导途径，控制癫痫发作。近期，部分临床中心报道立体定向激光治疗下丘脑错构瘤相关的难治性癫痫，与传统开放手术相比，立体定向激光对神经认知功能和神经内分泌的负面影响更小。最近文献报道指出：立体定向射频毁损治疗巨大下丘脑错构瘤具有创伤小，癫痫控制效果好等优点。与传统手术相比，射频毁损错构瘤并发中枢性高热和术后发热更常见。尽管有这些手术相关并发症，立体定向射频毁损仍然是下丘脑错构瘤的治疗选项之一。放射治疗儿童下丘脑错构瘤的价值和安全性评估尚有待进一步观察。 |
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