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重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）静脉内溶栓治疗已成为公认的治疗急性缺血性卒中的有效方法但该治疗方法仅限于发病3h以内的患者,且有较高的颅内出血发生率，治疗时间窗很窄，因此，其临床应用受到很大限制，只有一小部分患者能得到及时治疗。而现代医学影像技术指导下的动脉溶栓治疗，能够确定是否存在可逆性缺血脑组织，使溶栓治疗适应证选择更科学，显著延长溶栓治疗的时间窗，提高血管再通率和改善神经功能预后。研究表明，急性期全脑血管造影（DSA）所反映的脑血管闭塞的部位、程度、侧支循环、血管再通和血流灌注情况等诸多因素均与预后密切相关。因此，对急性脑缺血患者全面、客观的血管造影分级对介入治疗适应证选择、预测血管再通率及临床疗效具有重要作用。现就目前常用的急性缺血性卒中DSA分级标准进行综述如下。
TIMI血管灌注分级标准主要应用于心脏冠状动脉急性闭塞和再灌注时闭塞部位以远的血流评价。由于急性缺血性卒中有与急性心肌梗死相似的发病特点，此分级标准亦应用于急性缺血性卒中的血管造影评价。Higashida等对TIMI血管灌注分级系统进行了改进，将原来的4级系统改良为5级，即TICI（thrombolysis in cerebral infarction）。TICI分级系统基本内容同TIMI分级，但将TIMI Ⅱ级细化为Ⅱa级（对比剂充盈＜2/3受累血管的供血区）及Ⅱb级（造影剂完全充盈，但排空延迟）。此外，Andrew等将TIMI分级的思想应用于经颅多普勒超声，根据急性缺血性卒中早期的血流速度的特点，发展形成了TIBI（thrombolysis in brain infarction）分级系统，并且通过临床试验证实此分级方法与卒中起始的神经功能评分(美国国立卫生研究院卒中量表，NIHSS）及随访的NIHSS评分有较好的相关性。 上述血管造影评价方法的重点是血流灌注（TIMI及TICI分级）及血流速度（TIBI分级）。由于影响溶栓治疗预后的因素众多，因此缺血性脑血管病血管造影分级系统需要对影响预后的诸多重要因素加以考虑，如血栓形成的位置、远端侧支循环情况等等，才能更好地反映临床预后。 2 Mori分级 Mori等在1991年提出了综合侧支循环、血管再通程度以及远端再灌注情况为一体的脑血管造影评价方法，即Mori分级，其共分5级，见表2。 Mori分级方法主要用于评价溶栓后血管再通和再灌注情况。Pooja等对一组溶栓治疗患者（60例）进行了分析，研究血管再通和血管再灌注与预后的相关性。结果显示，血管再灌注与预后的相关性有统计学意义（P＝0.019），而血管再通与预后无相关性（P＝0.055）。仅19％（6/32）的血管完全再通患者达到了完全的血流再灌注。这提示血管再通和血管再灌注的内涵不同，对预后的指导意义也不一样。 表2 Mori分级及其血管造影表现
3 Qureshi分级 脑血管内血栓形成部位以及侧支循环的建立是影响动脉内溶栓再通率及预后的两个重要因素。Qureshi根据颅内血管闭塞部位及侧支循环的建立情况，提出了一套新的分级系统,见表3。 此分级系统与上述各分级系统有很大的区别，其首次将血管闭塞位置及侧支循环情况这两个与缺血性卒中预后相关的重要因素纳入了分级系统，使该分级系统对预测患者预后更具临床基础，因此，具有更大的临床应用价值。Qureshi通过病例分析，研究了该分级系统在不同观察者之间评分结果的一致性，及其对溶栓再通率和临床结果的预测价值，同时将本系统与TIMI和Mori分级系统进行了比较，结果发现Qureshi分级系统在不同观察者之间观察结果的一致性方面略优于另外两种系统，对临床结果的预测价值更有统计学意义，克服了TIMI及Mori系统的不足。本分级系统与TIMI系统相比，更适合对缺血性卒中的评价，而且其引进的参数与临床预后具有更大的相关性。而TIMI分级系统虽然应用范围广泛，但分级方法略显粗糙，对缺血性卒中的特异性也不高。此外，Mohammad等通过对57例发病＜6 h进行动脉溶栓的患者研究后发现，Qureshi分级系统与患者发病初始的NIHSS评分及出院时的NIHSS评分有很强的相关性，因此可有效地用来评价急性缺血性卒中患者的病变程度及预后。当然这种分级系统也有一定的缺点，如在分析溶栓后的分级与临床预后的相关性时，Qureshi发现该分级系统与TIMI几乎是等效的，而TIMI的分级方法较前者简洁。另外，作者没有发现此分级系统与溶栓术后的出血有明显的相关性。因此，将来的分级系统应将其他一些因素，如发病到治疗的时间及基线CT表现等加以考虑。 对侧支循环的评价，目前文献中尚缺乏比较详细的分级方法，Mori在其分级系统中也只是分为有或无。Higashida等提出了一套比较具体的分级方法，其评价重点放在侧支循环的有无及灌注的速度和程度方面，见表4。 针对不同的考虑因素，出现不同的脑血管病血管造影评价方法，现在将常用的及新出现的分级系统进行总结，见表5。 表3 Qureshi分级系统
表4 侧支循环分级
4 小结 作者认为，从最初的TIMI到新近的Qureshi评价系统，急性脑动脉闭塞的血管造影分级系统经历了从非神经系统特异性到神经系统特异性的发展过程，从单因素评价到多种因素同时考虑的阶段。造影分级系统不仅提高了分级系统的科学性，而且可以提示临床预后，更有利于缺血性卒中患者溶栓后疗效的评价。 2007-2-15 16:14:45 访问数：2308 转载请注明：内容转载自365医学网 |
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