养老机构建设补贴申请表

附件1

建设补贴申请表

机构名称				法定代表人 （负责人）
详细地址				联系电话
开户行、账号
养老机构设立许可证书编号			民办非企业单位登记证书或企业法人营业执照编号
占地面积			建筑面积
从业人员总数			正式运营时间
管理人员			房屋使用形式			自建 购买 租赁 公建民营
护理人员			核定总床位数
医务人员			核定新增床位数
本机构保证以上信息完全真实，并严格遵守使用规定，否则自愿承担相关责任。现申请新增床位建设补贴           元。 床×       元/床=            元 法定代表人（负责人）：   （机构盖章）                年  月   日
设立许可民政部门实地核查意见	核查人员：           （单位盖章）       年  月   日
市级民政部门审核意见	（单位盖章） 年  月   日
备注