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一般的儿科医生要系统掌握神经科内容绝非易事，神经科的各种定位定性诊断对于疾病诊断至关重要，本文致力于，帮助刚接触年轻医生初步掌握儿科神经系统体格检查。 作者 | 广州市妇女儿童医疗中心 儿科蜡笔小新 来源 | 医学界儿科频道 相对于成人神经内科或儿童神经专科医生而言，一般的儿科医生要系统掌握神经科内容绝非易事，神经科的各种定位定性诊断对于疾病诊断至关重要，但要完全掌握也十分困难。 记得以前实习的时候，老师就告诉我们：良好的病史采集，疾病就诊治了一大半！儿童神经系统疾病的病史采集与其他常见的儿科疾病有较大差异，集中体现在神经系统的查体。本文致力于，帮助刚接触年轻医生初步掌握儿科神经系统体格检查。 对儿童意识状态评估是儿科神经系统疾病诊治的入门必备技能，如何快速而准确的评估儿童意识状态对于儿科医生来说非常重要。意识（Consciousness），指大脑的觉醒程度，反映中枢神经系统对内外环境刺激应答反应能力，包括机体对自身及周围环境感知、理解能力，可通过语言、躯体运动及行为表达出来。意识的减退或丧失，即不同程度的意识障碍，包括意识水平受损和意识内容改变两方面。 一 意识及意识障碍分级 维持意识清醒的机构包括两部分：其一，广泛的大脑皮质神经元完整性（中枢整合机构），是维持觉醒状态的必备条件；其二，脑干上行网状激活系统，其神经核和纤维束有两个特点，即没有特异的感觉或运动功能和各个核中发出的纤维散漫投射到大脑皮层、脑干和脊髓等。不同的意识障碍定位在不同的水平，如前昏迷定位在皮层，中昏迷定位皮层下，深昏迷定位在脑干。意识水平上，意识障碍可分为嗜睡、昏睡及昏迷。 图一：意识水平的分类解析 图二：意识障碍的分级及鉴别要点 二 意识障碍分级的理解和记忆策略 上述意识障碍分级及具体内容详尽，但不容易记忆，为了方便读者记忆及临床熟练应用，笔者总结了意识障碍的记忆策略。 一般检查先意识，水平内容两不误：神经系统一般检查首先看意识状态，包括意识水平和意识内容两部分。“清醒嗜睡与昏睡，昏迷浅中深三度；”，意识分为清醒、嗜睡、昏睡及昏迷，其中昏迷又分为浅昏迷、深昏迷及深昏迷三度。 嗜睡唤醒回答准，停止刺激又入睡：嗜睡患儿处于睡眠状态，但可唤醒，唤醒后定向力基本完整，定向力基本正常，能准确回答及配合检查，但刺激停止后马上又入睡。嗜睡是意识障碍早期表现，常见于颅内压增高的患儿。 昏睡唤醒强刺激，对牛弹琴脸茫茫：昏睡为较深的睡眠状态，需要较重的疼痛或言语强刺激才能唤醒，可做简单而模糊的回答，随后即熟睡。昏睡患者回答不准确、查体不配合，回答似“对牛弹琴”，有时间及空间的定向力障碍，“脸茫茫”。 浅昏定位在皮层，意识丧失强痛躲：浅昏迷定位在皮层，患者表现为意识丧失，高声喊叫不能唤醒，对第二信号系统完全失去反应。浅昏迷状态在强烈的疼痛刺激，如压眶上缘可有痛苦表情及躲避反射。腹壁反射消失，其他反射可存在，生命体征无明显改变，抑制达到皮层。 中昏到达皮层下，腱反亢进病反阳：中昏迷对疼痛刺激无反应，无自发动作呈瘫痪状态，腱反射亢进，病理反射阳性。呼吸循环系统尚稳定，可有轻度变化，抑制已达皮层下。 深昏迷，到脑干，反射消失生命危：深昏迷患者眼球固定、瞳孔散大，角膜反射、瞳孔对光反射和吞咽反射等生理病理反射均消失。呼吸、循环和体温调节功能发生障碍，抑制水平到达生命中枢——脑干。 图三：儿科蜡笔小新总结的意识障碍记忆顺口溜 三 昏迷指数——格拉斯哥（Glasgow）评分 为了更好的量化昏迷的严重程度，1974年，两位学者在格拉斯哥(Glasgow) 首次提出临床昏迷量表(GCS)。格拉斯哥昏迷评分法是医学上评估病人昏迷程度的方法，也是现今用的最广的昏迷指数。格拉斯哥评分包括三个组成部分，睁眼反应（E, Eye opening）、语言反应（V, Verbal response） 、肢体运动（M, Motor response）。值得提醒的是，格拉斯哥评分受饮酒、癫痫及使用镇静剂的影响。具体内容如下： 图四：Glasgow评分结果判读：15分——正常人；12-14分——轻度意识障碍；9-11分——中度意识障碍；3-8很——昏迷；3分以下——深昏迷。 图五、六、七（来源微信号“医学之声”） 四 特殊类型的意识障碍 （一）意识模糊（acute confusion state） 意识模糊指意识范围缩小，嗜睡，常有定向力障碍，注意力不集中。错觉，幻觉少见， 激惹，或与困倦交替。可伴自主神经改变，如心动过速、高血压、多汗、皮肤苍白或潮红。可有运动障碍，如震颤或肌阵挛。 （二）谵妄状态（delirium state） 谵妄状态较意识模糊严重，表现为定向力、自知力障碍，注意力涣散，不能与外界正常接触。常有错觉、幻觉，错视为主，描述形象生动逼真，可有恐惧、外逃或伤人行为。急性谵妄状态见于高热和中毒，如阿托品类药物中毒；慢性谵妄状态见于慢性酒精中毒。 （三）醒状昏迷（coma vigil） （1）去皮层综合征（decorticate syndrome）：患者表现为去皮层强直状态，病理征阳性，可有无意识的睁眼闭眼、咀嚼、吞咽，光/角膜反射存在，对外界刺激无反应。患者保持觉醒-睡眠周期，上行网状激活系统未受损。见于缺氧性脑病，脑皮质广泛损害。 （2）无动性缄默症（akinetic mutism）：患者脑干上部或丘脑网状激活系统损害，对外界刺激无意识反应、四肢不动、不语、肌肉松弛。无锥体束征，无目的睁眼或眼球运动。睡眠-醒觉周期保留。伴自主神经功能紊乱，如高热、心动过速、呼吸节律不规则、多汗、尿便潴留或失禁等。 （3）鉴别——闭锁综合征（locked-in syndrome）：患者几乎全部运动功能丧失，表现为四肢瘫、中脑以下脑神经瘫、不能讲话、不能吞咽。但可自主睁眼或用眼球垂直活动示意。患者看似昏迷，实为清醒，EEG正常。多见于脑桥基底部病变，如双侧皮质延髓束、皮质脊髓束受损。
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