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张湘民,中山大学附属第六医院睡眠呼吸障碍诊疗中心主任，耳鼻咽喉科主任医师、教授，研究生导师。广东省政协委员，中国医学装备协会理事，中国发明协会会员，北美颅底外科学会会员，美国睡眠医学学会会员，国际睡眠外科协会会员，广东省生物医学工程学会常务理事,耳鼻咽喉医学工程专业委员会名誉主任委员,广东省医学会睡眠医学分会常委。曾兼任中山大学附属第一医院设备科科长，耳鼻咽喉科医院副院长，广东省医学装备学会副理事长。获中国及国际PCT专利40项，发表学术论文50余篇，被评为卫生部“全国卫生文明建设先进工作者”, 获“国务院特殊津贴”。临床专长：耳鼻咽喉显微及内镜微创外科手术、鼻-鼻窦及颅底外科手术与修复重建、颅面创伤骨折修复矫整形。鼻咽癌显微内镜检查及早期诊断，咽鼓管功能及听力障碍的检查与治疗以及耳鼻咽喉疑难病例诊治：如面肌痉挛、三叉神经痛、鼻颅底及侧颅底(听神经瘤等)肿瘤、鼻咽喉气管肿瘤、复杂型脑脊液鼻漏、脑脊液耳鼻漏及脑膜脑膨出等。创新与特色：自80年代开展儿童及成人鼾症、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAHS)的诊断与治疗，有较丰富临床经验。近年着力进行OSAHS临床及基础研究，创立十余项新型的微创手术方法：软腭支撑术、改良舌根牵拉术和改良低温等离子射频消融术等，对各种鼾症及OSAHS病例疗效良好。 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征定位诊断之惑----张湘民 本文全文刊登在 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome, OSAHS)是多种全身性疾病(包括心脑血管和内分泌疾病)的源头性疾病，可导致睡眠猝死。成人OSAHS病因复杂，发病机制不甚明瞭，治疗方法众多，但常不尽人意。手术是OSAHS的主要治疗方法之一，因有不同程度的创伤和不良反应，甚至可能出现严重并发症，还常难以准确预测疗效，是否值得向患者推荐仍存在较多争议。目前国内外大多数专家的共识是术前应准确做好阻塞部位的定位诊断，选择合适的手术治疗方案，才可望获得较好疗效［1-2］。 临床现行的OSAHS阻塞部位定位诊断方法有多种，各有优缺点，分述如下。 1 鼻咽喉常规检查 最基本的定位诊断方法，使用普通检查器械就能进行，可初步判断有无鼻气道狭窄和通气功能障碍、有无咽腔狭窄、扁桃体大小和舌位高低情况。国际上公认简易有效的方法是Freidman分型法(Friedman Staging System)［34］,但近期也有研究指出该法不够精确，误差较大，重复性不好。特别是舌位高低的判断，同一个体可能会表现出不同的舌位级别［5］。另外，有研究［6］将其与睡眠内镜观察结果比较，发现舌肥大程度或舌位高低不一定代表是否存在舌根平面阻塞。 2 内镜检查+MULLER试验 临床判断是否存在鼻咽喉气道解剖异常和评估气道狭窄部位和程度的常规方法。内镜检查对鼻中隔、鼻甲、鼻道是否有解剖异常及鼻黏膜是否存在炎症、肥大或息肉样改变的判断较为准确，对鼻腔的通气功能可结合应用鼻黏膜收缩剂试验、鼻阻力测试和鼻声反射等方法进行评估。最好是能进行鼻通气功能的动态测试，因为部分患者常诉说日间鼻通气尚好，到夜间就出现鼻塞症状。鼻咽、口咽和喉咽通过内镜检查，对于解剖或病灶阻塞因素多能明确显示，但对功能性阻塞的判断就欠缺。作MULLER试验可显示咽部气道软组织的顺应性情况，特别是在气道负压状态时的塌陷程度和狭窄阻塞情况，能分别显示鼻咽、口咽(腭咽、舌咽)及喉咽不同平面的狭窄阻塞程度。但是，由于常规内镜检查是在清醒状态下进行的，不可避免受到神经反射和肌肉代偿作用的影响。特别是在舌咽平面，由于颏舌肌的代偿性收缩，往往观察不到舌根松弛后坠的现象。所以该项检查的定位诊断价值受到严重质疑［7］。此外，由于常规作MULLER试验是让受试者捏鼻闭口用最大力吸气，但每一个体吸气的力度不一致，即使一人作同一动作也可能前后不一致，结果差异就较大。笔者通过应用压力计测试，证实这种误差的存在。吸气负压不同，气道塌陷狭窄的程度就不同。为解决这一问题，可在进行MULLER试验时，用一连接压力计的橄榄头封闭一侧鼻孔，实时观察鼻咽喉气道压力变化情况，截取相同负压时的咽部气道内镜图像，可获得较一致并具可比性的咽部气道图像。还可分别让患者作吸气和鼓气动作(valsalvas动作),在+2kP＼-2kP＼0kP时截取图像，对观察咽部气道软组织的顺应性和气道开放及关闭状态更有价值。此法可称为改良MULLER试验或正负压试验。 3 上气道-食管持续压力测定 应用安装有压力传感器的细导管插入受检者的上气道和食道中，持续监测OSAHS患者睡眠过程咽腔阻塞部位,显示不同阻塞平面的比例和程度。有研究采用此法评价定位诊断指标预测悬雍垂腭咽成型术(uvulopalatopharyngoplasty, UPPP)疗效的准确性，以腭咽构成比≥60%作为预测手术显效的标准,预测一致率88.9%［8-10］。其中AG200是国内近年应用较多的一种阻塞定位诊断方法，兼有便携式睡眠呼吸监测，能对OSAHS患者做出初步诊断,对判断OSAHS患者上气道阻塞部位有较好的参考价值。优点是能够测定夜间睡眠过程上气道的阻塞部位，判断整夜睡眠中每一个阻塞事件是发生于腭后区还是舌后区。缺点为仅能显示最低阻塞平面，很难确定当发生舌后区阻塞时是否同时存在腭后区的阻塞，不能判断引起阻塞的解剖结构［11-12］。在临床应用过程存在局限性。例如当监测提示以上部阻塞为主时如仅行腭咽平面手术，仍可能因为存在舌松弛后坠的情况，达不到预期疗效。另如监测提示以下部阻塞为主时，要注意是否属Friedman Ⅰ型，由肥大的扁桃体下极所影响，此时行UPPP仍可获得良好效果。 4 上气道影像检查 包括二维的X线头影测量、三维的CT扫描和MR检查。二维影像简便易行，通过侧位片可较好地评价OSAHS患者的矢状面上气道形态和颅面类型，还可进行动态透视视频录像，但有局限性。CT和MR应用较广，可获得较丰富的上气道影像资料，且能进行动态扫描，是OSAHS定位诊断的重要方法［13-15］。但是经过多年研究发现，众多影像资料测量指标用于正常人和OSAHS患者的数据多有重叠，具有显著诊断和定位意义的参数并不多。主要测量指标有：腭咽和舌咽平面的前后径、左右径、最小截面积和舌骨位置等。不同影像学检查手段在临床使用和研究过程中各有优势。二维的头影测量和三维测量的指标之间存在着非常密切的相关性 ,各方法之间相互补充。由于影像检查多于短时间及清醒状态下进行，难以准确反映睡眠时的上气道状态，加上具有一定的放射性损伤和费用较昂贵，所以限制了作为常规定位诊断应用。近年影像学在OSAHS研究方向着重在于实时动态显示，力图在清醒状态通过不同的扫描和重建技术，预测睡眠状态下上气道塌陷阻塞的部位和程度。有采用自然睡眠或诱导睡眠下结合内镜检查和脑电呼吸监测进行X线、高速CT、OCT或高速MR电影序列扫描，以期精准监测上气道阻塞部位、范围并显示其塌陷阻塞病因［16-18］。 5 诱导睡眠内镜检查(Druginduced sleep endoscopy， DISE) 近年 国际上比较推崇的OSAHS定位诊断方法。多由麻醉科医生通过静脉注射短效麻醉剂，结合麻醉深度监测仪(多采用BIS仪)，使受检者进入浅麻醉(相当深睡眠)状态，当咽部肌肉放松出现打鼾或阻塞性呼吸暂停时进行鼻咽喉镜检查。 可直接观察到上气道阻塞的部位和阻塞程度。Croft等［19-21］提出规范的检查和记录方法，制定VOTE分型，分别对腭咽、口咽、舌根及会厌的狭窄阻塞情况进行记录评分。DISE对于OSAHS上气道阻塞定位和狭窄阻塞类型的判断较为直观精确，有助于制定手术治疗方案。Ong等［22-24］特别指出：应用植入式舌下神经刺激治疗OSAHS前应进行DISE，选择合适病例，以获得稳定疗效。Vicini等［25］认为VOTE分型过于简单，提出NOHL分型方法，即鼻、口咽、下咽及喉分别进行内镜评估，对选择手术方案更有帮助。早期做DISE，许多专家认为不安全，需要在手术室由麻醉医生和专科医生共同进行。目前则认为比较安全，可在门诊由专科医生和麻醉护士操作。作DISE需要经过专科培训，提高评估判断的准确性。DISE定位诊断结果是否能准确代表自然睡眠上气道的阻塞状况，仍存有不同意见。Robson等观察216例患者分为两组分别应用Propofol(异丙酚)或Dexmedetomidine(右美托咪定)进行DISE，采用VOTE分型法。结果发现舌根阻塞的比例在异丙酚组为75%，右美托咪定组为42.7%，有显著差异［26］。除此以外，研究还发现诱导睡眠的时间、深度和用药方法均可影响OSAHS发生的程度或上气道阻塞的类型和程度。笔者自2001年开始进行DISE作OSAHS定位诊断，临床体会DISE是有一定的参考价值，但不绝对准确。腭咽平面的检查结果与清醒状态内镜检查基本一致，舌咽平面则与清醒鼻咽喉镜检查加MULLER试验有差异，可发现更多的舌咽平面或多平面阻塞情况。DISE对判断是否存在会厌塌陷阻塞的情况比较有独特的价值，因为该平面塌陷情况在清醒状态很难判断。另一经验是在进行DISE过程，当发现存在腭咽平面、舌咽平面或多平面阻塞情况时，可对受检者做抬下颌试验及拉舌试验。抬下颌时阻塞的咽部气道(包括腭咽及舌咽)多能呈现不同程度的开放，而拉舌试验则仅有部分能开放腭咽及舌咽平面的气道。这种简单试验将有助于确定腭咽平面阻塞是否与舌松弛后坠有关，并有助于选择合适的手术治疗方案。 综上所述，目前最大的疑惑是虽然临床上定位诊断方法很多，部分监测技术已十分精确，但还没有一种定位诊断方法能准确地为制定手术治疗方案提供依据或相对准确地预测手术疗效。结合各种方法综合判断，准确性可有提高，但仍不能满足临床需求。我们对OSAHS相关解剖因素或阻塞定位的检测技术已很完善精确，但对睡眠过程神经肌肉调控机能或反馈及代偿机制的监测手段并不多或不够精确，以致明知道上气道狭窄阻塞的部位在哪，是单平面还是多平面阻塞，但却不知道有哪些原因参与造成阻塞，影响手术方案制定并造成疗效难以预测。多种定位检查均提示腭咽平面是咽部气道最常见的阻塞部位，可达90%以上，而舌咽平面的阻塞也常表现为以腭咽为起源扩展而成，由此导致临床上将手术重点放在腭咽平面，但却常常得不到预期疗效。在OSAHS的诊疗过程中常有这样的例子，定位诊断提示为腭咽平面阻塞为主，做了腭咽平面的手术疗效欠佳，而做舌咽平面手术(如舌牵拉术或舌下神经刺激术)却得到较好疗效。这些病例的阻塞部位虽然是在腭咽平面，但阻塞病因却多为舌松弛后坠所致。其实有时显得精确的定位诊断并非那么重要，已有许多简易方法也能大致评估，如体型面型测量、常规鼻咽喉检查、内镜检查、X线咽侧位拍片、鼾声监测和鼻咽通气管监测等。复杂精细的定位检查尚不必列为常规项目，仅适用于部分病因未明或需要进行临床研究的病例。展望未来，仍应加强OSAHS发病机制的基础研究，定位诊断固然重要，但更重要的是定因诊断，即查明OSAHS上气道狭窄阻塞的成因，以期更有助于制定精准治疗方案，采用相对微创的手术并达到较好疗效。 参考文献略。 联系我们 |
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