“治疗内镜前沿技术”学习笔记

华人消化内镜论坛第二十八期—2017.02.28 19:30-21:30，江苏省人民医院消化内镜中心范志宁主任、王翔主任做客华人消化内镜论坛QQ群，就“治疗内镜前沿技术”进行授课及回答全国网友提问，子敬（广东省连州市人民医院潘新智）记录下部分内容摘要分享如下：

华人消化内镜论坛吴梓雷主任：今晚我们有幸请到了江苏省人民医院消化内镜中心范志宁主任、王翔主任，很感谢范主任，让我们梦想成真请到了国内外知名教授，热烈欢迎两位教授在百忙的工作中，不辞辛苦来给我们授课。下面把时间交给主持嘉宾王翔主任。

主持嘉宾王翔主任：大家晚上好，今晚很荣幸来到这个平台与大家一起学习交流。感谢吴梓雷主任的邀请，华人消化论坛是一个很好的交流平台。以下是范志宁主任的简介：

今晚范志宁主任给我们带来的是“治疗内镜前沿技术”。欢迎范主任。

范志宁主任：各位在线的同道，大家晚上好，感谢感谢吴梓雷主任的邀请，今晚授课内容是“治疗内镜前沿技术”。希望通过交流能对大家的工作起到一定的帮助作用。

一、治疗内镜技术的发展趋势-由内而外，粘膜层-EMR，粘膜下层-ESD,固有肌层-POEM，全层-EFR。

二、NOTES（经自然腔道内镜手术）。1、我院已完成8例经阴道宫外孕输卵管切除术（国内率先开展）。2、经肛门途径-结肠切除中的应用。3、经食管途径-动物研究。4、内镜保胆术-经口内镜下胆囊引流：1）透壁途径，对于95%以上不适合手术的急性胆囊炎患者有效，但不适用于萎缩性胆囊炎或充盈性结石。2）经乳头途径：治疗急性胆囊炎的有效率高达90%，有利于经皮胆囊造口术引流管的拔除。5、内镜保胆术-超声内镜引导下经胃穿刺。

三、EFR（内镜全层切除术）：1、适应证：起源于固有肌层凸向浆膜下生长并与浆膜层紧密粘连的消化道良性肿瘤及不发生淋巴结转移的间质瘤。2、相对适应症：1）EMR或ESD手术后复发，有瘢痕形成者。2）肿瘤位于粘膜肌层或肌层，粘膜下挖除苦恼者。

四、STER（内镜经粘膜下层隧道肿瘤切除术）：1、适应症：起源于固有肌层的食管、胃SMT，直径小于3.5cm，一般贲门部、胃体小弯侧和胃窦大弯侧的SMT是最佳适应症；而胃底、胃体大弯侧以及胃窦小弯侧的SMT不宜采用STER的方法进行切除，建议采用ESE或EFR方法切除。2、胃肠镜检查发现SMT诊治流程：1）CT、EUS明确肿瘤起源于固有肌层，2）直径小于1cm，随访；食管及贲门直径大于5cm，基他部位直径大于3.5cm，其他治疗。3）食管及贲门直径1-5cm，其他部位（胃体及胃底近贲门部、胃体小弯侧和胃窦大弯侧、直肠）直径1-3.5cm，如无高危因素，适合STER。

五、POEM（经口内镜下肌切开术）-已广泛应用于贲门失驰缓症的临床治疗。

六、G-POEM，即将POEM术应用于胃，主要通过粘膜下隧道法来实现幽门肌的切开治疗胃流出道梗阻。1、适应症：1）胃轻瘫：糖尿病胃轻瘫、术后胃轻瘫、严重感染胃轻瘫、特发性胃轻瘫。2）肥厚性幽门狭窄：先天性婴幼儿幽门肥厚、原发性幽门狭窄。2、技术详解：1)胃窦粘膜层切开：胃镜前端附加透明帽，吸净胃内潴留液体和食物残渣。在幽门上方4-6cm处用含腚胭脂和肾上腺素的生理盐水行粘膜下注射，垂直切开粘膜层约1.5-2.0cm，显露粘膜下层。2)分离粘膜下层，建立粘膜下层“隧道”：用电刀沿胃窦粘膜下层自口侧向肛侧边粘膜下注射边分离，建立粘膜下“隧道”，延伸到超过幽门括约肌0.5-1cm左右。3）肌层切开：仔细辨别幽门括约肌后，在胃镜直视下用海博刀切断幽门肌及部分胃窦肌层，对于创面出血点随时电凝止血。4）金属夹夹闭粘膜层隧道开口：吸尽“隧道”内和胃内液体，冲洗创面，电凝出血点和小血管，检查“隧道”表面粘膜，确认无明显穿孔及活动性出血后从隧道内退出胃镜，多枚金属夹对缝夹闭“隧道入口”。3、实战经验：1）粘膜切开点的选择，胃窦大弯侧（镜子易控制，隧道易操作，但大弯侧胃网膜右动脉丰富）；胃窦后壁、胃窦前壁。2）重复注射生理盐水+靛胭脂或亚甲蓝，加强隆起及分离，辨别粘膜下层和肌层。3）仔细辨认增厚、略发白的幽门括约肌肌肉束。

七、多种技术的联合应用：腹腔镜、十二指肠镜以及胆道镜在同一手术中同时或先后联合应用已得到了广泛的认同和开展，目前已成为继发性胆总管结石治疗的标准手术方式，胃肠道的两镜联合已得到初步共识。1、腹腔镜胆囊切除+胆囊（总）管切开取石，研究证实，同一队段行胆总管取石与分阶段取石交果相似，但住院时间较短，患者更易接受。2、ERCP+腹腔镜胆囊切除：3、胸腔镜-内镜联合治疗食管巨大平滑肌瘤。4、腹腔镜-内镜联合治疗胃间质瘤。5、三镜联合在胆道疾病中的应用：1)ERCP置入鼻胆管引流减黄，解除症状，2）腹腔镜胆囊切除术+胆总管探查切开取石术，3）术中胆镜取石，碎石等。6、腹腔镜+EUS+ERCP对于胰腺良性肿瘤的治疗有新的应用前景:1）EUS引导下使用标记物（美兰、墨汁等）定位肿瘤。2）腹腔镜经后腹膜路径挖除肿瘤。

八、内镜下抗反流技术：1、内镜下射频术：贲门、胃底肌肉多点（大于14个点）射频治疗，5W能量，肌层不可超过85℃，粘膜层不可超过50℃。2、经口胃底折叠术-MUSE系统。3、经口胃底折叠术-GERDX系统。

 

 

九、内镜在特殊领域前沿技术：

1、经皮经支架下的内镜手术。

2、内镜下阑尾置管术，阑尾切除术：已做了数例阑尾脓肿内引流，效果非常好，刘教授首创技术可以肯定的，盲肠前、盲肠后位比较难操作。

 

 3、内镜袖状胃成形减肥术：一定要缝合全层。

4、内镜下降糖术：胃内放置球囊术：三个月后病人很难受。

5、内镜下治疗手汗症：

十、互动环节：

主持嘉宾王翔主任点评：范主任非常全面和详尽地讲解了内镜前沿技术和发展方向，内容很多，很丰富，包括微创外科方面的一些进展。感谢范主任的精彩讲座，下面是互动解答时间。

1、曹友红 南京高淳医院：范教授，王主任，你们好，请问范教授，ERAT插管时，直接用造影导管插时有什么注意事项？阑尾脓肿时阑尾孔往往肿胀明显，如何在内镜下拔开挡住的皱襞，插至阑尾管腔中？

范志宁主任答：阑尾插管治疗一定要用透明帽顶住皱壁，用刀插不一定行，可能用造影管才行，用泥秋导丝比较好，不要用黄斑马。

王翔主任：要用超滑导丝，在透视下旋转导丝，进一点可以打造影。

2、许利华 苏州永鼎医院：非常感谢范主任，王主任的讲课，notes的术中，术后感染怎么控制？需要用什么抗菌素，谢谢。

王翔主任答：要用三代头包预防感染。

范志宁主任答：NOTES抗菌素很重要，要用得早才行。

3、王旭杰问：ERAT都是放支架吗？

范志宁主任答：ERAT冲洗很重要，重视种植性阑尾炎，可以做个荷包。
4、网友问：POEM并发症？

范志宁主任答：POEM常见气胸并发症，一旦发生，就放胸腔闭式引流管解决。

5、张新 乌鲁木齐总医院 消化科：胃间质瘤全层切除时，如何预防胃壁外血管出血？这种出血的风险大吗？

范志宁主任答：内镜切除要慢，不要一刀切到底，要边切边看，必要时要用双镜技术。

6、宋超 西安521医院 消化内科：请问肠穿孔内镜处理的原则及注意事项？

范志宁主任答：如果是嘣穿的，一般横断的比较多，超过1/3横断，需要腹腔镜处理。做完引流后要放减压管，穿孔一定要尽早处理。如果是十二指肠、乙状结肠、直肠穿孔，需要注意是否得腹膜后穿孔，一定要注意。

7、郭子老白问：范主任，食管Ca术后，吻合口瘘，瘘口约1.8cm，瘘管通向右侧胸腔，请问瘘口如何处理，禁食、放支架，瘘口长的好吗？大概需要多长时间？

范志宁主任答：急性期不能缝合，可以放带膜支架。

8、广东高州市人民医院消化内科杨勇：一例肠镜检查穿孔后用钛夹缝合，还要追加外科手术吗？如何判断腹腔如有粪水引起迟发感染又要造瘘？

范志宁主任答：不用慌，钛夹不牢固，建议用荷包缝合，一定要放减压引流管。

9、游客问：胆总管结石并发重症胰腺炎什么时候取石比较适合？

范志宁主任答：胆源性胰腺炎越早越好，24-72小时内完成，一定要有经验的医生操作。

10、张爽(蚌埠三院·消化)：胃间质瘤全层切除内镜下缝合前，如何排除胃壁外（浆膜面）出血？常规倒镜观察浆膜面？术后如何尽早发现浆膜面出血？内镜下缝合应用OTSC指征如何把握？

范志宁主任答：一般不会出血。

11、林贵德深圳龙岗二院内镜问：内镜下胃减容减肥术，能否通过多枚和谐夹夹闭双侧胃粘膜实现？

王翔主任答：钛夹效果不好。

12、赵洪礼（山东省医科院三附院）：请问范教授，阑尾怎么牵引到回盲部？利用肠镜负压吸引能不能将阑尾外翻到肠腔？

范志宁主任答：系膜多的不容易拉进来，80-90%阑尾其实都可以保守治疗，只要引流到位，问题基本都能解决。

13、九O三医院消化内科-罗林：请问范主任，阑尾腔内置入什么塑料支架？阑尾支架最后需取出吗？
范志宁主任答：一般鼻胆管改成支架为主。术后自行滑掉比较多，不需要拔管。

14、许利华 苏州永鼎医院 消化科：高位食管气管瘘，食管或气管支架的选择？谢谢

范志宁主任答：食管纵隔瘘引流很重要，食道中段异物刺穿了要做CT判断，如果到了胸主动脉，应跟介入科合作，放导到到破口的地方，一旦拔出异物出血，立即释放支架，如果先放支架再取异物，支架膜会破。

15、网友问：范主任，请问1.0cm的陈旧性食管上段穿孔怎么处理好？

范志宁主任答：食管气管瘘，一般是缝不起来的。

16、孟祥俭 武警重庆消防总队医院 胃肠科：粘膜植入治疗糖尿病怎么理解？怎么取粘膜或胰岛组织？
范志宁主任答：胰岛移植还有动物试验阶段。

tzl问：十二指肠放套管治疗高血糖，效果如何？
王翔主任答：十二指肠套管主要用于二型糖尿病，还在动物实验阶段。

17、张敬超 沧州中西医结合医院：范教授您好，请问肠镜治疗化脓性阑尾炎，除了放置支架引流管，需要镜下冲洗阑尾腔吗，用什么冲洗液？谢谢！
范志宁主任答：阑尾冲洗、引流很重要。

19、杨丙章 山西长治市第二人民医院 消化科：范教授，内镜下手汗治疗术哪里可以做？

范志宁主任答：多汗症，福建总院比较多，在胃镜下操作。

20、红果果问：最近做了好多肠镜，发现好多患者有多发憩室，请问可以内镜治疗吗？何种方式？

范志宁主任答：多发憩室大多是年纪大的病人，可以与平滑肌萎缩有关，负压吸引治疗效果不好。

21、许利华 苏州永鼎医院 消化科：ERCP憩室穿孔怎么处理？谢谢！

范志宁主任答：十二指肠穿孔一定要及早发现，及早解决，否则后果很严重。要看有无肾影。ERCP术后胰腺炎，介入、引流、药物治疗，一般都会有效。

十二、总结：

1、华人消化内镜论坛吴梓雷主任：感常感谢两位专家的精彩讲解，两位教授今天晚上还未吃晚饭，刚做完手术就赶来给我们授课了，好感动！谢谢两位教授的辛勤付出。

2、范志宁主任：华人消化论坛的学术氛围很好，这里大多都是来自基层的医院，很实在，很接地气。虽不是高大上的会议，但得实在。许多基层医院的医院能把自己遇到的病例拿出来分享，讨论，就是一个进步。因为临床医学从教训中来，经验中来。

3、王翔主任：感谢华人消化论坛这个学术平台，今后可以继续互动探讨，互相交流。

4、吴梓雷主任：后台统计数据出来了，今晚上线听课的人数突破了3000人。希望今后范主任能继续多点来讲课。我们这里大多来自基层的医生，需要大伽们的技术指导。感谢范主任给基层带来了高大上的前沿技术，还是你们功夫深，有技术有思想国际范儿。

5、范志宁主任：感谢这个平台，人气很旺盛！

6、王翔主任：非常感谢这个平台，谢谢吴主任、还有各位管理员和同道们支持捧场！

7、吴梓雷主任：谢谢两位教授！最后出个通知，各位在线的网友，大家可以准备一些与本次授课相关的问题一起讨论一下，积极参与者将有机会获赠新版内镜书箱一本，今天的课后会出题，答对有奖书。欢迎大家参与。

8、范志宁主任：大家这么热情高涨，我这里也有关于支架置入书籍，可以当奖品颁发给大家。

9、吴梓雷主任：谢谢，感谢范主任的慷慨，那我就先在此代网友感谢您了！

十二、网友点评摘要：

1、刘变英山西省煤炭中心医院消化内科：范教授真棒，不仅像你学习技术，更向你学习你的精神，为你的成功致敬！全程听完受益匪浅啊！祝贺华人消化论坛越办越好！吴主任及团队辛苦了！

2、王林恒北京中医药大学东方医院消化：范教授一直战斗在一线数十年！

3、苗海泉大同三院普外科：全程说课，受益很大，受到启发。非常感谢范主任及微信平台。

子敬（广东省连州市人民医院潘新智）2017-02-28至2017-03-12理整于华人消化内镜论坛 QQ号：546055167。本次听课给我最大的感受就是：范主任讲的内容都是一些高大上的技术，太新了，太高深了，有些都听不懂！讲得太快了，记不下来！范主任的讲课给我的印象就是象“机关枪”一样的表达，好快，讲的都是内镜前沿的进展技术，很强，很深，子敬还未没听明白，就转到下一下问题或技术了。总体来说，一个字“强”！再次感谢范主任，语音摘录内容不全，谨供各位老师参考。语音摘录内容可能存在不正确的地方，请各位老师批评指正，谢谢！

声明：以上为子敬（广东省连州市人民医院潘新智）个人学习笔记，如有错记、漏记、记录不完整等情况，纯属于本人问题，与授课老师无关。