课件及练习

产后抑郁障碍防治指南的专家共识——概念与临床症状

一、产后抑郁障碍的概念及流行病学

（一）概念  产后抑郁障碍（PPD或PND）的概念最早由Roland于1950年提出。随着半个多世纪以来对PPD认识的不断加深，目前认为PPD并不是一个独立的疾病，而是特发于女性产后这一特殊时段的抑郁症（MDD），有时也包括延续到产后或在产后复发的MDD。

对于PPD起病时间的界定，从产后1天至产后12个月都有提及，甚至认为可以发生在产前。美国精神障碍分类与第四版诊断标准（DSM-Ⅳ）将PPD的起病时间定为产后4周内；但在2013年5月新颁布的DSM-Ⅴ中已取消PPD的概念，取而代之的是围生期抑郁，特指从妊娠开始至产后4周内发生的MDD。

（二）流行病学  由于诊断标准、设计方法、研究时间、抽样方法、样本来源及社会人口学资料等不同，PPD患病率的报道存在很大差异。

流行病学资料显示，西方发达国家PPD的患病率为7.0%～40.0%。亚洲国家PPD患病率为3.5%～63.3%。我国报道的PPD患病率为1.1%～52.1%，平均为14.7%，与目前国际上比较公认的10%～15%的患病率基本一致。

PPD首次发作后约半数以上会在未来的5年内出现再次发作，有1/3的患者甚至在第1年内再次发作。而且随着复发次数的增多，复发风险也在加大。

二、产后抑郁障碍发生的危险因素

涵盖生物、心理、社会等多方面的危险因素。相关性最强的因素为既往精神疾病史、阳性家族史、生活事件、社会支持；相关性中等的因素为个体心理因素、婚姻关系；相关性较弱的因素有产科因素、社会经济状况；几乎无相关性的因素有产妇的年龄、文化层次、妊娠的次数、与配偶关系的时间长短。

最近几项综述研究，证实了下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴的失调对某些产妇发生PPD起到重要的作用。产后雌二醇及孕酮的迅速撤离是某些易感产妇发生PPD和产后心绪不良的原因。

三、产后抑郁障碍的危害

（一）对产妇的危害  PPD患者可以出现自伤、自杀行为；不利于产妇精力、体力恢复；增加产妇滥用药物或酒精的风险；导致共患的躯体病或产后并发症恶化或慢性他。

（二）对孩子的危害  PPD患者可能对孩子造成器质性危害、母婴连接障碍；导致孩子智力、情绪与个性发育障碍；增加青少年发生暴力行为的风险。

 四、主要临床表现

PPD的临床表现复杂多样，异质性较大，主要分为核心症状群、心理症状群和躯体症状群三个方面。

（一）核心症状群  主要包括三个症状：情感低落、兴趣和愉快感丧失、导致劳累感增加和活动减少的精力降低。这是PPD的关键症状，诊断PPD时至少应包括上述三个症状中的两个。

1．情感低落：PPD患者感觉心情压抑，高兴不起来，常无缘无故地长时间哭泣。典型病例有晨重夜轻的节律性改变，即情感低落在早晨较为严重，下午或晚间可有所减轻。

2．兴趣和愉快感丧失：PPD患者对以前非常感兴趣的活动难以提起兴趣，也无法从日常生活及活动中获得乐趣，体验不到照看婴儿的快乐。

3．导致劳累感增加和活动减少的精力降低：PPD患者会有不同程度的疲乏感，觉得活动困难，精力下降，且通过休息或睡眠并不能有效地恢复精力或体力。

（二）心理症状群  PPD还包含许多心理学症状，常见的有：

1．焦虑：PPD患者的焦虑症状比发生在其他时间段的MDD患者更常见，还经常会出现严重的焦虑，甚至是惊恐发作。

2．集中注意和注意的能力降低：PPD患者往往难以集中注意力，谈话时注意力下降，对问题的回答缓慢，有时需数问一答。

3．自我评价和自信降低：PPD患者自我评价下降，自感一切都不如别人，什么都不会，缺乏自信，事情不顺利时总是责备自己，并加重对自己的负性评价。

4．自罪观念和无价值感：PPD患者认为自己对不起孩子，是家庭的包袱、社会的累赘，觉得自己一无是处、毫无价值可言，甚至认为自己有罪。

5．认为前途暗淡悲观：PPD患者认为前途是灰暗的，看不到光明，对自己的将来感到悲观绝望。

6．自杀或伤婴的观念或行为：部分PPD患者会产生自伤、自杀观念或行为。有时PPD患者会出现“扩大性自杀”，即在杀死别人后再自杀。所杀的对象往往是自己的婴儿，导致极严重的后果。此外伤婴的想法及惩罚婴儿行为更常见，需要引起大家的高度警惕。

7．强迫观念：PPD患者常会出现有伤害婴儿内容的强迫观念，产妇因担心自己会控制不住伤害孩子而避免与孩子接触。

8．精神病性症状：主要是指幻觉、妄想等。有时还会出现感知综合障碍，认为孩子的形状、大小、色泽发生了改变，甚至像个小怪物，因而产生伤害婴儿的行为。

（三）躯体症状群  PPD患者合并躯体症状的概率很高，有时躯体症状可能成为患者的首发症状或就诊主诉。常见的躯体症状有4种。①睡眠障碍：以入睡困难、易醒最为多见，而以早醒最具有特征性。②食欲及体质量下降：多数PPD患者表现为食欲下降，进食少。并常伴有体质量下降。③性欲下降：可以是性欲的减退乃至完全丧失。有些患者勉强被动维持有性行为，但无法从中体验到乐趣。④非特异性的躯体症状：常见的主诉包括头痛、腰背痛、恶心、口干、便秘、胃部烧灼感、肠胃胀气等。PPD患者常常将其归因为“月子里受凉，没有养好，得了月子病”。

五、需要甄别的症状

产妇在经历分娩后，往往会出现一些生理性的躯体及精神方面的改变，此时容易与PPD的相关临床表现混淆，因此要注意甄别。

（一）睡眠障碍  产妇大多数都会存在睡眠问题，这主要是由于照顾、喂养婴儿所致。如果有人帮助其照顾婴儿，避免婴儿的吵闹，正常产妇则可以安然入睡。然而PPD患者即使有安静的睡眠环境，不受婴儿干扰，依然不能正常睡眠。

（二）精力下降、疲乏感  产妇经历分娩，还要照顾婴儿，往往会出现生理性的精力下降、疲乏感，但这种状况会随着时间的延长、充分的休息而好转。但是PPD患者即使不用照顾婴儿，仍然会感到疲乏、精力不足，而且随着时间的延长甚至可能会加重。

（三）注意力障碍、记忆力下降  很多产妇都会出现注意力不集中、记忆力下降的表现，但程度一般较轻，持续时间较短暂。但是PPD患者往往程度较重，且持续时间较长。

（四）食欲改变  产妇分娩后，尤其是剖宫产术后，常会出现躯体不适症状，但是PPD患者多表现为食欲下降，即使主观上知道要为孩子哺乳，希望自己能多吃一点，但仍然食不甘味，难以下咽。

（五）躯体症状  产妇分娩后，常会出现躯体不适症状，若为剖宫产、出现产后并发症则会更常见，但这种躯体不适症状往往部位明确，随着产后恢复也会逐渐好转。但是PPD患者的躯体不适，往往部位不明确，甚至性质也不明确，用当前的躯体状况并不能很好解释，而且随着产妇躯体状况的好转其躯体不适症状可能并无明显变化。

试题：

1. 简述产后抑郁障碍的危害。

2. 产后抑郁主要的心理学症状表现在哪些方面？

3. 产后抑郁主要的躯体症状表现在哪些方面？