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一般情况下，血透病人下机回血后透析器应该是白色的。如果透析器内存在不同程度凝血，回血可能不能完全回干净，下机后的滤器可能会有不同程度的红色或深红色条纹。但最近，我们有一例透析患者，整个透析过程顺利，就是下机后的透析器变成了均匀一致的黄褐色了（如图1），这是什么情况？看到这么黄的滤器，就连搞了十年血透的我也大吃一惊，一头雾水。 透析室出了新情况，我们首先需要做的事情当然是了解患者病情，并寻找透析器变黄的原因莫属。到底哪些因素会导致透后透析器变黄呢？归纳起来，也不外乎以下两种情况：一、血中胆红素水平升高，如溶血性贫血、肝功能损害、阻塞性黄疸或透析过程中溶血等；二、某些药物或色素，如磺胺类药、四环素类、小檗碱、维生素B2、氯喹等。 带着这些问题，我们就去找这位患者了解情况去了。患者，男性，39岁，为乙肝区透析患者，近期觉乏力纳差，服药和饮食情况与平时一致。根据患者提供的情况，我们马上想到是否乙肝病毒活动了，出现肝功能损害所致。于是，我们顺藤摸瓜，马上查体发现患者的巩膜明显黄染，皮肤虽有黄色，但尿毒症患者皮肤本来由于贫血和毒素的原因，觉得不是那么明显。这一发现基本就确定了这例透后透析器变黄就是黄疸所致。我们立即给病人完善乙肝五项、HBV-DNA、肝功能和腹部超声等检查。结果发现，乙肝表面抗原明显升高，HBeAb和HBcAb阳性（如图2），HBV-DNA拷贝数也明显升高（如图3），胆红素、转氨酶均明显升高（如图4），超声未发现胆道系统未见结石和梗阻（如图5）。 现在透析器变黄的症结找到了，接下来的重点就是患者乙型病毒性肝炎如何治疗了。如果是非透析的乙型病毒性肝炎患者，我们完全就可以按照2015年中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病分会颁布的《慢性乙型肝炎防治指南》对症下药了。然而，我们的患者是正在接受维持性血透治疗乙型肝炎患者，《慢性乙型肝炎防治指南》中并未给出太明确的治疗方案，只是提到肾损害患者核苷（酸）类似物抗病毒治疗是HBV相关肾小球肾炎治疗的关键。面对这个棘手的问题，我们只能去查查文献，看看我们的国内外同行面对这种情况是如何治疗的，能否给到我们一些借鉴。 众所周知，中国是肝炎大国。2006年全国乙型肝炎血清流行病学调查表明，我国1～59岁一般人群HBsAg携带率为7.18%。据此推算，我国现有慢性HBV感染者约9300万人，其中慢性乙型肝炎患者约2000万例。 2014年全国1～29岁人群乙型肝炎血清流行病学调查结果显示，1～4岁、5～14岁和15～29岁人群HBsAg流行率分别为0.32%、0.94%和4.38%(中国CDC)。在这么一个乙肝高患病率的国家，接受透析的乙肝病人自然也不会少。最近李荣山教授团队对2010-2014年山西省维持性血液透析患者乙型和丙型肝炎病毒感染情况进行了流行病学调查，结果发现HBV感染率逐年下降,由20.9%下降至17.7%,HBsAg阳性率也在逐年下降,2010年为5.1%,至2013年时渐下降到3.6%,2014年与2013年接近,为3.7%。HCV感染率逐年下降,由6.15%下降至3.24%。虽然国家对血液透析治疗的感染控制规范越来越严格，感染率有所下降，但总体来说形势还是非常严峻。国家的感染控制规范越来越全面细致规范，但各地的执行力度还不是全面到位。血液透析患者乙肝和或丙肝爆发事件时有发生。2016年2月陕西省镇安县医院发生血液透析患者丙型肝炎感染暴发，2017年2月青岛城阳人民医院血液透析患者乙肝感染暴发。因此，在全国各级医院血透室严格执行院感管理和控制规范还是任重道远，需要所有的血液净化从业人员一起努力执行。 慢性肾脏病（包括维持性透析）患者肝炎病毒感染虽有下降趋势，但不管是乙肝病毒（HBV）还是丙肝病毒（HCV）感染，相关抗病毒治疗的资料还是非常缺乏。很多抗病毒药物的II期和III期临床试验也没有将慢性肾脏病患者纳入研究人群，因此目前的抗病毒药物对患有慢性肾脏病和或开始透析的病毒性肝炎患者的疗效和安全性数据也非常有限，多来自一些病例观察和小规模的临床研究。干扰素是HBV感染的标准治疗，但肾病和透析患者对该药的耐受性非常差，疗效也低。一些小规模临床研究观察到的结果是，肾脏病和透析患者对恩替卡韦和替诺福韦等核苷类似物（NAs）耐受性非常好，耐药率也很低，可根据内生肌酐清除率（CrCI）调整剂量（表1）。近20年来，普通人群HCV感染的抗病毒治疗取得了突破性进展，持续病毒应答率（SVR）从单用干扰素的7%～10%到干扰素+利巴韦林的25%，再到PEG干扰素+利巴韦林的40%～60%，最后到直接抗病毒药（DAAs）的90%以上，这也给肾脏病患者和透析患者的HCV感染抗病毒治疗带来了希望。2017年KDIGO发布了慢性肾脏病HCV感染治疗观点，指导我们对这个特殊人群的抗病毒治疗。 对于血液透析患者，对抗HBV感染主要是加强预防，降低HBV感染的发生率。虽然血液透析患者对乙肝疫苗的的应答率比较低，但通过增加疫苗剂量和强化免疫还是能明显降低HBV感染率。因此，对于乙肝五项检查全阴的血透患者和血液透析从业者，我们应该积极鼓励他们注射乙肝疫苗。另外，戒烟戒酒、加强卫生防护和控制体重也是减少HBV感染的重要措施。考虑抗病毒药物的耐受性和副反应，对于已经是慢性HBV感染的血透患者主要是加强观察，少数病人考虑干扰素和NAs类药物治疗。有观察性研究发现，血透患者透析后长期口服恩替卡韦0.5mg，每周一次安全有效。长期恩替卡韦治疗可能是血透患者抗病毒最有希望的治疗方法。由于长期恩替卡韦治疗对拉米夫定耐药患者的疗效相对要差，换用替诺福韦（透析后口服245mg，每周1次）对这些患者可能是更好的选择。我们的这例患者透析后服用恩替卡韦，每周1次，效果非常好，二周复查肝功能，提示转氨酶和胆红素均明显下降（如图6），乏力纳差症状基本消失，巩膜黄染明显减轻。 对血液透析患者，严格执行院感规范（特别是手卫生），减少HCV感染率，当然也是防治血透患者HCV感染的前提基础。对于已经是HCV感染的血液透析患者，我们可以根据2017年KDIGO发布的关于慢性肾脏病HCV感染治疗推荐建议进行治疗和随访。KDIGO观点指出，绝大多数DAAs药物（索非布韦sofosbuvir除外）都不是主要经肾脏排泄，因此血透患者使用也无需调整剂量。有小样本随机对照研究（RCT）发现，HCV基因型为I型和IV型的血液透析患者每天一次Grazoprevir (100 mg) and Elbasvir (50 mg),服药12周的SVR高达95%以上，而耐受性和不良反应与安慰剂类似。干扰素+利巴韦林是HCV感染的一个标准治疗方法，但血液透析患者对该治疗方法的应答率极低，耐受性差，部分患者甚至出现溶血性贫血等严重不良反应，因此对于血液透析的HCV患者基本放弃了此疗法。 根据小规模RCT研究和2017年KDIGO的观点，肾脏病患者、透析和肾移植患者均能从DAAs治疗获益，甚至获得治愈。DAAs治疗突出的优势是疗程短（12周SVR超过95%），无需调整剂量，耐受性好，不足的地方是药物太贵，未进入医保。HCV有6个基因型，I型和IV型对DAAs药物反应性良好，但其它基因型的疗效还有需等待临床研究验证。 总之，对于透析患者，规范消毒隔离、严格执行感染控制流程，降低肝炎病毒感染率和交叉感染是前提基础，新的研究结果将为我们提供对抗透析患者肝炎病毒感染的有力武器。各位小伙伴们，在今后的临床工作中，如果发现滤器变黄或患者有肝损害的相关表现，记得首先要排除肝炎病毒在作怪哦！！！
参考文献 1. Pipili CL , Papatheodoridis GV，Cholongitas EC . Treatment of hepatitis B in patients with chronic kidney disease.Kidney International, 2013, 84(5):880-885. 2. Jadoul M, Martin P. Hepatitis C Treatment inChronic Kidney Disease Patients: The Kidney Disease Improving Global OutcomesPerspective. Blood Purif 2017;43(1-3):206-209. 3. 王贵强,王福生,成军等, 慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版). 临床肝胆病杂志.2015, 31(12):1941-1960. |
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