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文献题目：First reported case of intraventricular tigecycline for meningitis from extremely drug-resistantAcinetobacter baumannii 作者：Lauretti Liverana, D'Alessandris Quintino Giorgio, Fantoni Massimo, D'Inzeo Tiziana, Fernandez Eduardo, Pallini Roberto, Scoppettuolo Giancarlo. 文献信息： Journal of Neurosurgery,2016:1-4. 本病例报告详细介绍了第一例脑室内注射替甲环素治疗XDR鲍氏不动杆菌的细节，临床意义较大，特此编译，供大家参考。 鲍氏不动杆菌引起的CNS感染占医院内脑膜炎的3.6％-11.2％，由MDR或XDR菌株引起的感染预后非常不好，死亡率高达71％。脑室内（IVT）和静脉内（IV）注射多粘菌素是目前选择的治疗方法，但神经毒性的发生率不可忽略（高达21.7％），此外，耐粘菌素不动杆菌的发现是一个公认的危险事件。据报道，替加环素对不动杆菌具有优异的抗菌活性，与许多抗菌药物显示协同作用，并且具有较少的毒性作用，尤其是对于神经系统不良事件。不幸的是，替加环素对CNS渗透力不足，因此，对不动杆菌性脑膜炎不推荐静脉使用。这些资料提示IVT注射替加环素可用于治疗XDR不动杆菌脑膜炎，然而，在文献中，除了没有治疗细节的单一研究外，再没有关于这种使用的报告。 在这里，我们报道第一例使用替加环素脑室内注射成功治疗耐粘菌素不动杆菌引起的脑膜炎，并提供详细的治疗时间表。 病例报告 手术治疗垂体瘤 一名22岁的男子因头痛和左眼进行性视力丧失1月于2014年5月入院。眼科检查发现左眼视力为1/20，右眼为20/20，双颞侧偏肓。神经影像示垂体腺瘤（最大直径40毫米），压迫视交叉，侵蚀鞍底，以及向右海绵窦扩展（图1A）。垂体激素分析示轻度垂体功能低下。患者行经蝶内窥镜鼻内途径进行手术，完全切除肿瘤。围术期用头孢唑啉（2g）和甲硝唑（500mg）预防感染，在手术中，未发现CSF漏; 使用凝胶封闭鞍底。组织学检查显示无功能性腺瘤。术后过程平稳，视功能显着改善（左眼为10/20）。手术后4天出院，予类固醇替代治疗。
脑脊液漏和脑膜炎 出院后两周，由于头痛和CSF鼻漏，患者到急诊室就诊。 CT扫描显示颅内积气。为了封堵CSF漏，进行了3次经蝶窦手术，使用纤维蛋白胶，硬脑膜替代物，自体脂肪组织和临时腰大池引流。在此期间，脑膜炎已明显发展。脑脊液培养物显示全耐药鲍氏不动杆菌，替加环素的最小抑制浓度为2mg /ml（表1），血培养阴性。开始静脉内应用替加环素（100mg，每日两次），加美罗培南（2g，每日三次）和万古霉素（1g，每日两次）。 表1. CSF醋酸钙不动杆菌-鲍曼不动杆菌复合物的药敏试验
MIC =最小抑制浓度; *根据EUCAST标准定义易感性。 脑室内治疗 尽管从临床和影像上看CSF瘘口已被封闭，但CSF培养示不动杆菌。因此，考虑到替加环素的血脑屏障通透性差，提出了超药品说明书使用替加环素脑室内注射作为唯一可用的治疗选择。卡托利卡大学的机构伦理委员会批准了这种治疗，并且患者签署了知情同意书。然后，将外导管植入右侧脑室的前角（图1B），并以2mg /天的剂量开始IVT注射替加环素。将替加环素在盐水中稀释至总体积为1ml，并缓慢注射入侧脑室中。每次注射后，引流管暂时关闭2小时，以防止药物的流出。患者对脑室内治疗耐受良好。同时，静脉内继续应用替加环素，而美罗培南和万古霉素停止。不幸的是，在临床和化验改善后，从IVT替加环素开始后10天，细菌负荷再次增加，发热、寒战再次出现。因此，IVT替加环素剂量增加至2mg，每日两次（4mg /天）。为了增强抗菌效果，脑室内注射粘菌素（60,000IU，每日两次，2天后增加至120,000IU，每日两次）和静脉应用美罗培南（2g，每日3次）。治疗后脑膜炎有所改善。然而，2周后，神经系统症状出现进行性恶化，但无发热或脑脊液生化变化。患者神志不清，诉双侧视力丧失和下肢轻度无力;然后，出现瞌睡和严重的脊髓炎的体征（截瘫，上肢严重无力，T-7水平的感觉丧失和尿潴留）。脑和脊髓MRI示出脑室炎和全部受累的脊髓炎（图2A和C）。立即停止脑室内注射替加环素和粘菌素（从IVT替加环素开始起共45天），同时继续IV替加环素和美罗培南。加用地塞米松（12mg /天）。在接下来的几天中，骨髓炎的临床症状改善，但脑膜炎复发。因此，由于已知IVT粘菌素的神经毒性，我们决定仅以4mg /天的剂量重新开始IVT替加环素。脑膜炎的体征在几天内消失，不动杆菌CSF负荷稳定下降，直到CSF无菌。因此，在IVT替加环素重新开始1个月后和1周持续CSF培养阴性后，拔除侧脑室引流管，停止抗生素治疗。患者被送往康复单元。 随访 在12个月的随访中，患者处于良好的临床状况，没有CSF感染的迹象。神经查体示神志清楚和定向力正常; 右眼视力为20/20，无视野缺损; 左眼，在20cm处可见手的运动; 上肢力量正常; 病人能够用手杖走路; 感觉检查无明显; 但仍然需要间歇性导尿。影像检查示神经炎症已消失（图2B和D）。 图 1 图 2 讨论 在本文中，我们报告使用脑室内注射替加环素成功治疗鲍氏不动杆菌引起的严重术后脑膜炎 - 这样的治疗方法从没有在医学文献中被推荐。我们认为，我们的经验，关于使用方法，频率和给药剂量，可能有助于治疗这些严重的感染。 目前对MDR或XDR不动杆菌性脑膜炎的治疗主要依赖于多粘菌素衍生的抗生素粘菌素。多粘菌素自二十世纪五十年代开始使用，但由于严重的肾毒性和神经毒性，其使用在二十世纪八十年代减少了。 目前，对这些药物有新的兴趣，因为他们对抗MDR和XDR革兰氏阴性细菌，包括不动杆菌，有活性。 由于粘菌素具有有限的CNS渗透性，近年来已尝试IVT途径。 IVT应用抗生素尽管缺乏前瞻性随机研究但因结果良好而广泛应用。在这方面，欧洲委员会最近扩大了对在耐药细菌的严重感染中使用粘菌素的授权，且包括了IVT内应用的推荐。 尽管如此，IVT内注射粘菌素的神经毒性是众所周知的，报道比例高达21.7％。化学性脑室炎，化学脑膜炎和癫痫发作是最常见的不良事件。除了报道一例马尾综合征，与IVT内注射粘菌素直接相关的死亡未见报道。此外，虽然这样的报道是零星的，但出现耐粘菌素的不动杆菌菌株是公认的潜在危险事件。 替加环素是第一种临床上应用的甘氨酰环素类化合物。替加环素在2005年在美国和2006年在欧洲联盟被批准临床使用。据报道，替加环素具有抗万古霉素耐药肠球菌，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，耐青霉素肺炎链球菌和许多种MDR革兰阴性细菌的活性。因此，替加环素在临床前期和临床中对不动杆菌菌株具有优异的活性。此外，它已经显示与许多抗菌药剂（包括粘菌素）具有协同活性。 替加环素具有较少的毒性特征，特别是对于神经系统不良事件。但其渗透到CNS中是相当低的（约11％）;因此，目前不推荐用于不动杆菌脑膜炎。总之，替加环素由于其对XDR细菌的优异效力，其安全性和有限的CNS渗透，是IVT使用的理想选择。在文献综述中，我们发现了报道替加环素的鞘内给药用于治疗一例脑膜炎奈瑟氏球菌术后脑膜炎病例; 然而，没有关于使用时间表和治疗结果的详细信息。 在我们的患者中，因为存在致命的感染，且在静脉内治疗失败后没有替代疗法，故予替加环素脑室内注射。与其他IVT抗生素一样，2mg /天的初始IVT替加环素剂量计算为每日IV剂量的1/100（200mg /天）;以后，剂量安全地升高至4mg /天。这种治疗花费了很长时间才有效 - 总共2个多月。同时，试图添加IVT粘菌素导致神经毒性与严重的脊髓毒性。粘菌素神经毒性已经报道了。 IVT替加环素在这种不良事件中的作用可以被合理地排除，因为神经症状是在IVT粘菌素治疗开始后出现，一旦粘菌素停止后逐渐改善，并且在替加环素重新开始后继续改善。值得注意的是，在12个月的随访中，神经系统状况明显改善，我们的患者已经开始在辅助下重新行走。 脑室内注射替加环素，如果在其他报告中证实是安全有效的，可以被认为是对粘菌素耐药但对替加环素敏感的XDR 细菌CNS感染患者的一线治疗（主要是但不限于不动杆菌属或克雷伯氏菌属）或作为敏感细菌感染，但对鞘内应用粘菌素有不良反应的患者的二线治疗。 翻译不当之处，还请各位同道批评指正。 |
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