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大家好,今天我们讲解神经系统的取栓和溶栓 静脉阿替普酶注射一直是急性脑动脉血栓的唯一治疗手段。现在的情况有所改变，目前至少有四个大规模临床试验证实血管内治疗较常规治疗更为有效。急性脑血栓的静脉阿替普酶治疗有效率约为50%。如果患者为严重的脑血栓，该方法的有效率仅仅为8%左右。 严重脑血栓的定义是NIHSS评分大于15-20分。 今天重点讲解机械取栓。机械取栓包括远端机械取栓和近段机械取栓。 远端机械取栓包括以下几种方式： 1. Merci取栓系统 2. 抓捕器取栓 3. 支架取栓 近段机械取栓主要是指抽吸取栓，也就是Penumbra抽吸取栓系统。 上图为Merci取栓系统 2004年通过FDA，但是目前已经确认其有效性不如新一代取栓器械 这就是我讲的新一代取栓器械，叫做Stentriever。也叫做支架取栓器械。支架取栓器械的支架大小为2-5mm，2012年通过FDA。其中具有代表性的是Solitaire取栓器械。 远端取栓较近段取栓操作复杂，因为需要将微导管置于血栓远端1cm处。然后在微导管内引入支架取栓器械，在支架打开时，目标区域的血流已经部分开放 这是它的诱人之处。同时支架可以将血栓套住，通过鞘管取出。值得注意的是，在取出血栓的过程中需要暂时阻断颈动脉血流。这样颈动脉出现倒流，防止远端栓塞最好使用带阻断球囊的长鞘／导引导管。当回收支架时充填球囊，并打开侧孔／侧阀。多数情况可以一次取栓成功，少数病例需要二次，甚至三次取栓。 静脉溶栓的时限是3小时，有文献将时限放宽到4.5小时。取栓的时限可以适当延长，可以到6小时。现在血管内治疗已经是脑血栓的标准治疗。 但是需要注意以下几点 1. 治疗前一定要进行CTA检查，明确血栓的部位 2. 一旦确诊为脑血栓，应立即进行静脉tPA溶栓。剂量如下，0.9mg tPA/kg。其中10%的剂量静脉推注，一分钟推完。其余剂量静脉滴注，一小时滴完。最大剂量不能超过90mg tPA。然后将患者从CT转运到DSA进行血管内治疗。 那么到底支架取栓好还是动脉内溶栓好呢？ 目前不明确 但是支架取栓至少有如下优点： 1. 适用于大块血栓 2. 出血风险小 总的趋势是脑血栓需要联合治疗，如机械取栓，溶栓，抗凝等。这应该是下一步的研究方向。 另外需要掌握的是NIHSS评分，NIHSS是评估脑卒中严重程度的标准。它包括11个项目，全面评估患者的神经系统异常。正常为0分，最高分为42分。患者评分超过15-20分界定为严重脑卒中，提示预后较差。这是关于NIHSS的幻灯，摘录给大家 近段取栓也叫做抽吸取栓，常用器械为Penumbra抽吸导管。 图示如下 它不需要将微导管通过血栓，常常用于较大管径的血管，如颈内动脉主干及终末段。 另外大家需要知道tPA与尿激酶的区别。tPA为纤维蛋白特异性抑制剂；尿激酶为非特异性抑制剂。两者的区别是tPA可以选择性作用于血栓部位的纤维蛋白，而尿激酶作用于全身。他们的半衰期有差别：前者为6分钟，后者为15分钟。 因此理论上前者较安全。 两者的换算如下：1mgtPA=5万单位尿激酶 因此在下肢dvt溶栓时，常规脉冲剂量为10mg tPA，也就是50万单位尿激酶，术中使用。回病房后，用量为1mg／小时，通过微量泵注入，因为半衰期太短，不能间断，切记切记！！！ 相对的尿激酶用量为5万单位／小时 注意检测如下指标 1. Hb 2. PLT 3. Fib 4. APTT 检测第四项的原因是需要同时使用肝素，其中Fib至关重要，直接与出血并发症相关。小于1.5溶栓剂减半，小于1.0溶栓剂停用，小于0.5需要紧急补充冷沉淀。 希望有帮助 |
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