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微血管减压术中，CPA区域内通常并无占位性病变，因此了解此区域正常解剖是极其重要的。Hitotsumatsu等依据“三分法”将CPA区域内神经血管结构分为上，中，下三组。“Hitotsumatsu et al.Neurosurgery 53:1436-1441,2003”。上组神经血管复合体包括三叉神经(CNⅤ)与小脑上动脉(SCA)，这与三叉神经痛有关。中组神经血管复合体包含面听神经(CNⅦ,CNⅧ)及小脑前下动脉（AICA），这与半侧面肌痉挛有关。下组神经血管复合体包含CNⅨ--Ⅻ,小脑后下动脉（PICA）,这与舌咽神经痛相关。在这一章节，我们将依据“三分法”着重介绍微血管减压术相关的后颅窝的显微外科解剖知识。 (注：本文中图片大部分取自RHOTON原著，故编码出乱，请大家注意) 1 三分法 后颅窝的解剖结构主要有脑干，小脑表面，小脑脚，小脑-脑干裂，小脑动脉及静脉。这些神经血管结构可分成三组不同的神经血管复合体，每组神经血管复合体均与各自的神经血管压迫综合症有关（FIG2.1）(Hardy et al.1980; 上组神经血管复合体包括三叉神经(CNⅤ)与小脑上动脉(SCA)，这与三叉神经痛有关。中组神经血管复合体包含面听神经(CNⅦ,CNⅧ)及小脑前下动脉（AICA），与半侧面肌痉挛有关。下组神经血管复合体包含CNⅨ--Ⅻ,小脑后下动脉（PICA）,与舌咽神经痛相关。
FIG2.1三组神经血管复合体 （a）上组复合体包含小脑上动脉,中脑，小脑上脚，小脑中脑裂，小脑天幕面，以及Ⅲ--Ⅴ颅神经；中组复合体包含小脑前下动脉，桥脑，小脑中脚，小脑桥脑裂，小脑岩骨面，Ⅵ--Ⅷ颅神经；下组复合体由小脑后下动脉，延髓，小脑下脚，小脑延髓裂，小脑枕下面，Ⅸ--Ⅻ颅神经组成。小脑上动脉分为四段，桥脑中脑前段（绿色），桥脑中脑外侧段（橘黄色），小脑中脑段（蓝色），以及皮质段（红色）。根据SCA主干分叉位置的不同，每一段可包含一支或更多动脉干。小脑前下动脉亦分为四部分，桥脑前段（绿色），桥脑延髓外侧段（橘黄色），绒球小结叶段（蓝色），皮质段（红色）。小脑后下动脉则分为五段，延髓前段（绿色），延髓外侧段（橘黄色），小脑扁桃体--延髓段（蓝色），小脑扁桃体--帆膜段（黄色），皮质段。（Rhoton（2000a）已获转载许可）。
（c）解剖标本之后面观（保留颅神经和动脉）：三叉神经进入Meckle腔，面听神经进入内听道，Ⅸ--Ⅻ颅神经进入颈静脉孔。 小脑上动脉起自中脑水平，基底动脉顶端附近，走行于动眼、滑车神经之下，三叉神经之上。小脑前下动脉于从基底动脉发出，在Ⅵ--Ⅷ颅神经附近环绕着桥脑。在大多数情况下，正如在此标本中看到的，小脑前下动脉走行在Ⅶ,Ⅷ颅神经下方，但它也有可能走行在这些神经之间，或其下方。小脑后下动脉在上部延髓水平由椎动脉发出，走行于Ⅸ--Ⅺ颅神经头端，或在其间走行。双侧小脑前下动脉起始端水平稍有不对称，而双侧小脑后下动脉通常是明显不对称的。（Rhoton（2000c）已获转载许可）。 （d）双侧小脑上动脉均从中脑前方发出，成袢状向下走行至桥脑与三叉神经结合部。右侧小脑前下动脉可接近面神经出脑干处的上表面，而左侧则可接近面神经出脑干处下表面，在内听道附近，小脑前下动脉再次与面听神经相接近，并在此发出与这些神经相关的小分支。右侧小脑后下动脉在延髓水平由椎动脉发出，成袢状向上直至舌咽、迷走神经。（Rhoton（2013）已获转载许可）。 （e）小脑去除后，可显示四脑室，三根小脑动脉，第Ⅴ颅神经，第Ⅶ--Ⅻ颅神经。四脑室位于桥脑，延髓的后表面。绒球向外侧突入桥小脑区。（Rhoton（2007）已获转载许可）。
2 上组神经血管复合体与三叉神经痛 上组复合体包含小脑上动脉,中脑，小脑中脑裂，小脑上脚，小脑天幕面，以及Ⅲ--Ⅴ颅神经；小脑上动脉来自中脑前方，走行于动眼、滑车神经之下，三叉神经之上，经小脑上脚进入小脑中脑裂内，最后发出终末支供应小脑天幕面。
2.1 三叉神经解剖 三叉神经起自桥脑的外侧部，斜行向上走行直至岩尖部（FIG2.2）。该神经由后颅窝发出，沿小脑幕附着缘下方，向前方走行，经过颞骨岩部上表面三叉神经压迹内的Meckle腔而进入中颅窝。（FIG2.2a）。在三叉神经节至三叉神经与桥脑结合部这段区间内，三叉神经第三支的神经纤维位于尾-外侧方向，第一支的纤维位于头-内侧方向，而第二支纤维在二者之间。（FIG2.2c）(Emmons and Rhoton 1971).在三叉神经神经节后方的各分支之间存在吻合支。在桥脑至岩尖之间的三叉神经感觉根横断面上呈椭圆形。大多数情况下，感觉根横断面上的最长径与三叉神经纵轴成40-50度角，当然，有时也可能波动在10-80°之间。（FIG2.2d）（Gudmundsson et al.1971）. 在三叉神经出桥脑处，有多达15个运动根或变异的感觉根分布在三叉神经感觉主根与桥脑结合部圆锥形区域的头侧半区域。（FIG2.2b）（Gudmundsson et al.1971）。这些变异感觉神经纤维在三叉神经感觉主根头侧大约2/3区域进入脑干，通常在离脑干不远处即加入三叉神经感觉主根神经纤维中。对既往55例标本中的66个变异神经根的研究发现，有49个变异神经根加入到三叉神经第一支中，10个加入到第二分支，另外7个加入到第三分支（Gudmundsson et al.1971）。运动根通常也是从感觉根的头侧以4-14根独立小支根的形式发出。与那些副感觉根不同的是，它们通常起源于感觉主根出脑干处的更远处。（Gudmundsson et al.1971）。大多数情况下，感觉根与运动根之间存在有吻合支。
（a）Meckle腔，去除Meckle腔外侧壁上的硬脑膜后，可显露从后颅窝沿着三叉神经一直到三叉神经节中段水平的脑池结构。三叉神经运动根在感觉根的头侧发出，在感觉根及神经节的内侧穿过Meckle腔。（Rhoton（2000b）已获转载许可）。
（d）三叉神经出桥脑处椭圆形横断面的最长轴（虚线）与与三叉神经体部纵向长轴（实线）所成夹角的变异情况。它们大多数情况成40-50度角,（A）;但也可变动于10°（C）到 80°（B）。在（b）图中，第三分支纤维恰好位于第一支的外侧方向，在（C）图中,第三分支纤维正好位于第一支的尾侧方向。（Gudmundsson et al.1971，已获转载授权）
2.2 小脑上动脉的解剖 小脑上动脉来自中脑前方，通常由基底动脉顶端附近发出，走行与动眼神经下方，少数情况下，亦可发自大脑后动脉的近端，走行与动眼神经上方（FIG2.3）。它向尾侧走行，形成袢状，并在桥脑中脑结合部附近包绕脑干，走行与滑车神经之下，三叉神经之上;其近端部分走行与天幕游离缘的内侧，远端部分走行于天幕之下（FIG2.3a）。小脑上动脉主干或头侧干在其经天幕向下走行时，在此区附近，偶尔会发出脑膜分支进入到天幕游离缘。在三叉神经附近，小脑上动脉通常是呈一支单干形式，或分叉为头侧干，尾侧干形式。半数情况下，小脑上动脉与三叉神经存在接触点，此点通常位于三叉神经的上表面或上内侧面。（FIG2.3d）(Hardy and Rhoton 1978). 由于小脑上动脉的分叉部位不同，小脑上动脉的主干，头侧干，尾侧干，或头侧，尾侧干一起，甚至可能是小脑上动脉的小脑半球分支均有可能与三叉神经相接触。小脑上动脉从三叉神经之上经过后便进入到小脑中脑裂，此处，小脑上动脉发出供应脑干和小脑脚的穿支，以及供应小脑深度白质和齿状核的小脑前动脉。小脑上动脉出小脑中脑裂后，继续向后走行与天幕之下，分布于小脑天幕面。头侧干向小脑蚓部及蚓部旁区域供血，尾侧干则向小脑半球的天幕面供血。 FIG2.3小脑上动脉 （a）上面观：小脑上动脉来自中脑前方，由基底动脉发出，并环绕中脑-桥脑结合部进入小脑中脑裂。它通常走行于动眼神经、滑车神经之下，三叉神经之上，在三叉神经附近分叉为两支主要分支：头侧干，尾侧干；头侧干向小脑蚓部及蚓部旁区域供血，尾侧干向小脑半球的天幕面供血。（Rhoton（2000a）已获转载许可）。
（c）右侧桥小脑角：三叉神经之上可见粗大的岩上静脉及多根分支；包括桥脑三叉静脉，桥脑横静脉，桥脑小脑裂静脉。小脑前下动脉经面听神经之间走向外侧，后转向内侧沿着小脑中脚及小脑桥脑裂走行（Rhoton（2007）已获转载许可）。
（d）上外侧观：早期分叉的小脑上动脉。头侧分支成袢状向下在三叉神经上表面形成压迹。 2.3岩上静脉的解剖 岩上静脉以1-3根桥静脉的形式汇入岩上窦。（Rhoton 2000e）。此岩上静脉复合体是后颅窝最大的静脉复合体之一。术中暴露第Ⅴ脑神经时常可遇上此静脉复合体，此静脉复合体有时亦可对第Ⅴ脑神经形成压迫。岩上静脉通常是好几根静脉合并所成。岩上静脉最常见的分支是桥脑横静脉，桥脑三叉静脉，前外侧缘静脉，以及小脑桥脑裂静脉和小脑中脚静脉。（Matsushima et al.1983,2014）。对既往20例岩上窦解剖研究发现，8例有一支岩上静脉汇入，10例有2支岩上静脉汇入，2例有3支岩上静脉汇入。（Matsushima et al.1983）。岩上静脉引流入岩上窦的汇入点可能处于内听道上方的中间位置、内听道内侧、内听道外侧。基于此，岩上静脉引流入岩上窦的汇入点分为内侧型，中间型，外侧型。对34根岩上静脉的观察发现，22根（64.7%）属内侧型，3根（8.8%）属中间型，9根（26.5%）属外侧型。（Matsushima et al.1983）。
FIG2.4后颅窝的静脉 （a）岩上静脉及其分支可对第Ⅴ脑神经形成压迫。这些分支包括桥脑横静脉，桥脑三叉静脉，小脑桥脑裂静脉和小脑中脚静脉。右侧桥脑横静脉与三叉神经下表面接触，而左侧桥脑横静脉则压迫左侧三叉神经的上表面。正如此标本上观察到的，来自桥延沟或小脑上脚的静脉均可能压迫同侧第Ⅶ脑神经，双侧均如此。正如对标本右侧观察所发现的，Ⅸ和Ⅹ脑神经亦可被周围静脉压迫，譬如是回流入颈静脉孔的桥静脉，或是来自桥延沟的静脉，（Rhoton（2000e）已获转载许可）。
（b）上外侧面观：桥脑横静脉，桥脑三叉静脉，前外侧缘静脉，以及小脑桥脑裂静脉合并形成一根大的岩上静脉。桥脑横静脉、桥脑三叉静脉压迫三叉神经上表面形成压痕。小脑上动脉在第Ⅴ脑神经内侧分叉形成头侧干，尾侧干。（Rhoton（2000e）已获转载许可）。
（c）后颅窝静脉分为三组：Galen组（绿色），其静脉均回流入Galen大静脉；岩组（蓝色），其静脉均回流入岩上窦及岩下窦；和天幕组，其静脉均汇入窦汇附近的静脉窦。第Ⅴ，Ⅶ，或Ⅸ和Ⅹ脑神经周围静脉分别与三叉神经痛，半侧面肌痉挛，或舌咽神经痛有关。（Rhoton（2000e）已获转载许可）。 2.4三叉神经痛的责任血管 小脑上动脉，小脑前下动脉，小脑后下动脉，岩上静脉及其分支或以上血管的任意组合均可能形成对第Ⅴ脑神经的压迫。（fig2.5,2.6,2.7,和2.8）（Apfelbaum 在乙状窦后入路中，视野是在三叉神经后方，如果SCA环绕脑干周围并恰好走行于三叉神经前方，则可能无法看得到位于腋部的动脉袢；同样，如果SCA走行于三叉神经头侧之上，且很靠近脑干侧，由于悬垂着的小脑唇的遮盖，我们亦可能无法看得到动脉袢。取常规乙状窦后入路，沿着小脑岩骨面进行显露，同时也暴露小脑天幕面外侧部，就可以更好的显露位于三叉神经内侧的动脉袢，这就是是幕下小脑上外侧入路。（Fujimaki and Kirino；Matsushima et al.1989）。 SCA动脉袢可能悬荡至三叉神经的下缘，而在神经的上缘则看不到。这些动脉袢通常沿着神经的内侧面和头侧面走行进入小脑中脑裂。这些动脉袢可能与神经不止一个接触点，特别是当动脉足够长且有相互重叠时尤其如此。三叉神经的内侧腋部需要仔细的探查以确保腋部已无动脉袢。必须要牢记的是，动脉主干先是在三叉神经后缘下垂进入至小脑中脑裂的深面，而并非直接从脑干侧走行至小脑上表面的。 最常见的SCA对三叉神经的压迫点位于SCA主干与头侧分支、尾侧分支的交汇处附近。（Rhoton 1990）。由于SCA主干分叉部距离三叉神经远近的不同，我们还可以发现存在其它部位的压迫点。当SCA是在靠近脑干侧分叉，或者是存在双重SCA,即头侧主干和尾侧主干直接发自基底动脉时，这两支动脉干均可呈袢状向下进入三叉神经与桥脑之间的腋部进而压迫神经。在头侧干和尾侧干均于神经有接触的情况下，必须仔细观察尾侧干，以确定其是否压迫三叉神经与桥脑的结合处，因为其常被悬垂于小脑中脑裂中的唇样突起样小脑组织所遮盖。 另外一种情况是，当动脉在到达神经之前分叉时，尾侧干压迫神经，而头侧干则走行于神经上方。如果SCA在远离三叉神经处分叉，则只有主干对神经形成压迫。SCA的分叉位置将直接影响与三叉神经接触血管的管径；如果SCA在到达三叉神经之前分叉，与三叉神经接触血管的管径就相对较细了。AICA（小脑前下动脉）对第Ⅴ脑神经形成压迫相对少见，AICA有时起源点比较高，它便可呈袢状向上对第Ⅴ脑神经内侧面和下表面形成压痕，继而向下走行于Ⅶ，Ⅷ脑神经之间。(fig2.5f和2.6f)。蛇形基底动脉亦可向外侧蜿蜒走行进而压迫第Ⅴ脑神经内侧面。(fig2.6g),(Apfelbaum2000;Barker et al.1996;Lorenzoni et al.2008;Sunderland 1948;Thomas 和Vilensky 2014)。 此类基底动脉常呈拉长的，梭形外观。压迫神经的血管可能不止一条，比如说，在一些病例中，SCA压迫神经的头侧面，而同时AICA压迫神经的尾侧面。少数情况下，扭曲的，粥样硬化的椎动脉或PICA（小脑后下动脉）向上形成的动脉袢可以对第Ⅴ脑神经下表面形成压痕。Ⅻ脑神经可被这扭曲的椎动脉拉伸而变细，因此在移动此动脉时必须要小心，以防损伤Ⅻ脑神经。在从外向内移动椎动脉时，尽管Ⅵ脑神经很难得以充分暴露，但需牢记此神经位于动脉的内侧。基底动脉发出的大的桥脑分支亦可以压迫第Ⅴ脑神经，这些分支动脉环绕桥脑走行并进入桥脑。(fig2.5e和2.6e)；（Rhoton 2000b）。 尽管比动脉性压迫少见，三叉神经周围静脉同样可压迫神经并使之变形，继而引起三叉神经痛。（fig2.7和2.8）。(Hong et al.2011;Matsushima et al.2004). 最常见的压迫静脉为岩上静脉及其分支。在三叉神经旁横向走行的桥脑静脉也是最常见的压迫静脉。这些静脉可能在神经的腋部向内侧走行，也可以走行与神经之上，下或者外侧面，进而压迫神经的任何一个面。小脑中脚静脉在汇入岩上静脉之前可以对三叉神经的外侧面或内侧面造成压迫，后者将汇入岩上窦。桥小脑裂内的静脉在其向上走行汇入岩上窦时可能会压迫三叉神经的外侧，而桥脑三叉静脉则压迫三叉神经的上表面。这些静脉在汇入岩上窦之前通常在第Ⅴ脑神经外侧交汇形成一支主干。（Matsushima et al.1983，2014）。这交汇点亦可位于第Ⅴ脑神经内侧，这种情况下静脉主干将绕过三叉神经走行，然后再汇入岩上窦。这些静脉主干也会压迫第Ⅴ脑神经。 定位如中间图所示。 （a）中间图，扭曲的基底动脉压迫右侧三叉神经，左侧SCA主干压迫左侧三叉神经。 （b）SCA（小脑上动脉）在到达三叉神经之前分叉成头侧干，尾侧干；尾侧干对三叉神经造成压迫。 （c）SCA在远离三叉神经处分叉，SCA主干压迫三叉神经。 （d）SCA在到达三叉神经之前分叉, SCA头侧干，尾侧干共同压迫三叉神经。 （e）一支大的桥脑动脉压迫三叉神经。 （f）AICA（小脑前下动脉）从基底动脉的起源点比较高，其呈袢状向上压迫第Ⅴ脑神经内侧面。 （Rhoton（1990）已获转载许可）。 （a）中间图： 皮肤切口（实线），开颅部位（虚线）如插图所示，乙状窦及横窦交汇处得以显露。将小脑牵开，显露出第Ⅴ脑神经与桥脑结合部，第Ⅵ脑神经在手术视野的上边界，Ⅶ和Ⅷ脑神经在视野下边界，SCA所成动脉袢向下悬荡直至三叉神经腋部形成压迫。SCA主干，头侧干，尾侧干三者交汇点是为动脉压迫点。 （b）SCA尾侧干压迫神经 （c）SCA主干压迫神经 （d）SCA头侧干，尾侧干共同压迫神经 （e）基底动脉的桥脑支压迫神经 （f）AICA压迫神经的下面 （g）扭曲的基底动脉压迫神经内侧面 （Rhoton（1990）已获转载许可）。
（a）中间图：压迫三叉神经最常见的静脉为岩上静脉及其分支。桥脑横静脉，桥脑三叉静脉，桥脑小脑裂静脉和小脑中脚静脉这些岩静脉分支形成交汇并可能压迫三叉神经。桥脑横静脉沿桥脑横向走行，小脑中脚静脉起自面听复合体区，在桥脑表面向上走行。桥脑小脑裂静脉沿着桥脑小脑裂的上肢走行，桥脑三叉静脉起自桥脑上部，走行于三叉神经之上。 （b）一支桥脑横静脉压迫三叉神经的外侧，并与小脑中脚静脉，小脑桥脑裂静脉汇合，引流入岩上静脉。 （c）扭曲的桥脑横静脉压迫三叉神经内侧。 （d）桥脑横静脉，小脑中脚静脉，桥脑小脑裂静脉的交汇点压迫三叉神经外侧。 （e）小脑中脚静脉压迫三叉神经内侧，桥脑小脑裂静脉则对三叉神经外侧形成压迫。 （f）桥脑小脑裂静脉压迫三叉神经的外侧 （Rhoton（1990）已获转载许可）。 （a）皮肤切口（实线），开颅部位（虚线）如插图所示，岩上静脉回流入岩上窦。桥脑横静脉，小脑中脚静脉和岩上静脉的交汇点压迫三叉神经。桥脑小脑裂静脉在神经后面向上走行，桥脑三叉静脉在三叉神经上方走行。 （b）桥脑横静脉压迫三叉神经内侧，小脑中脚静脉压迫三叉神经外侧。 （c）桥脑横静脉压迫三叉神经外侧 （d）桥脑横静脉，小脑中脚静脉和的桥脑小脑裂静脉交汇点压迫三叉神经内侧。 （e）桥脑横静脉，小脑中脚静脉和的桥脑小脑裂静脉交汇点压迫三叉神经外侧。 （f）小脑中脚静脉压迫三叉神经内侧。 （g）桥脑小脑裂静脉压迫三叉神经外侧 （Rhoton（1990）已获转载许可）。 本文未完，待续---中下组神经血管复合体系列 原著作者：Ken Matsushima , Xiaochun Jiang ,and Albert L. Rhoton Jr. 本文译者：宁波第二医院神经外科，副主任医师，卞林 审校：杭州市第一人民医院神经外科，俞文华（教授，博导） 为了进一步学习引用大图---作者：Aaron Cohen
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