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脑损伤高危儿的干预与管理 刘振寰 广州中医药大学附属南海妇产儿童医院（广东 佛山市 528200） 1．关于小儿脑瘫的早期诊断，目前国内外无统一、规范的诊断标准，早期干预也没有公认的方案。脑损伤综合征（Brain damage syndrome, BDS或Syndrome of cerebral dysfunction）最早由Dehoff提出，初起主要用于理解脑瘫是脑损伤后多方面脑功能障碍的一个方面。提出脑瘫、癫痫、智力低下、行为异常应看作是小儿脑组织生长发育过程中受损伤后产生的必然结果。1967年又将语言障碍及轻微脑损伤综合征（MBD）也列入脑损伤综合征之内。1964年日本学者酋林规定脑损伤综合征有以下四大特点：脑瘫、智力不足、癫痫、行为异常。我国鲍秀兰教授提出脑损伤儿的52项评价方法。 随着近年来对脑损伤高危儿的诊断和早期治疗研究不断深入，人们逐渐地认识到早期诊断和早期干预的重要性，同时对干预时机、量化、干预目标及方法的规范化提出疑问。 1. 脑损伤高危儿的概念：是在高危儿脑损伤后在明确脑瘫、智力低下、语言障碍、癫痫、行为异常等，障碍前所引入的一个过渡性诊断；常用于小于六个月婴儿；增加脑损伤综合征这一过渡性诊断，不仅可不漏诊脑瘫等疾病，同时还不扩大化诊断，并可使其他类型的脑损伤得到早期治疗。为脑性瘫痪早期诊断的代名词，多用于1岁以下的婴儿。 2. 脑损伤高危儿的高危因素：引起脑损伤高危儿的高危因素有很多，主要包括产前因素、产时因素、及新生儿因素。既往研究表明窒息、早产及病理性黄疸为中枢性协调障碍的主要危险因素。但新近的研究表明剖宫产、病理性黄疸、多次人流、孕早期感冒、宫内窘迫、胎儿宫内发育迟缓、早产成为现今的主要危险因素，高危因素越多，脑损伤高危儿发生的概率也就越大[1]。国外研究表明早产是脑损伤高危儿的高危因素，早产儿儿发展为的高危因素有出生窒息、出生缺陷[2]；足月儿发展为脑损伤高危儿的主要危险因素有胎盘异常、出生缺陷、低出生体重、胎粪吸入性、急产、使用助产器助产、剖腹产、出生窒息、新生儿呼吸窘迫综合征、癫痫、持续低血糖、新生儿感染等十项[3]。 3. 脑损伤高危儿的评价：脑损伤综合征诊断标准为有脑损伤/高危病史，并具下列条件之一：36项1－12个月神经运动检查项中出现3项以上或癫痫发作、眼不追光、对格格声无定向反应3项中一项明确存在；总发育商≤85%或一个单项≤70%；36项中存在1项加总发育商≤90%或一个单项≤80%；新生儿20项行为神经测定(NBNA)≤35分；
头颅MRI检查在小儿脑瘫早期诊断中有重要价值，异常率高达93%，头颅CT为58%[5]。脑干诱发电位（听觉诱发电位BAEP，视觉诱发电位VEP）检查主要反映神经纤维的传导速度和神经核团的突触延搁时间，在一定程度上反映脑干功能的发育状态，是较敏感的电生理学指标之一。脑电图检查主要反映大脑的功能状态，任何直接或间接引起脑部机能和结构方面的改变，均可导致脑电异常，目前全振幅脑电图（αEEG）检查对新生儿脑损伤有重要意义。 4. 脑损伤高危儿的早期干预：早期干预是符合现代医学模式的一种早期介入的治疗方法，对提高脑损伤高危儿的生活质量具有重要的意义。目前对于脑损伤高危儿早期干预方法较多, 但大多主张应早期实施儿童保健、医学康复及家庭干预相结合的模式[6]。由于婴儿脑的发育越不成熟，可塑性越强，脑的可塑性主要由于突触在迅猛增加期，神经回路不稳定．环境刺激可以塑造最优的皮层细胞结构。因此通过早期丰富的全方位干预和功能训练，获得大脑功能重组。 4.1干预时窗：目前国内外专家共识是，出生后六个月之前的干预，脑损伤高危儿早期干预应从新生儿期开始，在医生指导下实施家庭教育干预，在全面促进婴幼儿智能发展的基础上，有针对性的进行肢体运动功能的康复[7]。故有学者提出最佳干预时期在生后3个月之前。一些研究成果显示0-6月进行干预的患儿疗效显著优于7-12个月进行干预的患儿。 4.2 早期干预的目标: 确定干预目标非常重要，在确定干预目标时，应按患儿发育的实际月龄与生理月龄制定康复目标。目标切不可超越自身的生理发育月龄，更不能违背患儿运动、心理、神经发育规律。要结合婴儿期不同月龄的生长发育特点，注重以下几个方面发展的促进：①重视6个月以下婴儿的感知觉的促通；②应用综合康复方法及早的使患儿的ATNR、STNR、TLR、手把握反射按期消失；③促进患儿手-口-眼-足协调模式的发展与完成；④促进患儿视性立直、迷路立直、颈立直、躯干立直、坐位立直反射的完成，促进其平衡反射的正常发展；⑤在康复训练中，通过调整肌张力，改善关节活动度，促进肌力等方法达到患儿大运动功能（头控、翻身、坐、腹爬）的正常发育。 4.3 早期干预的六通道刺激可以通过触觉刺激、温度觉刺激、本体觉刺激、视觉刺激、平衡觉刺激、听觉刺激等神经通道进行全方位干预刺激。以促进大脑功能的代偿，神经修复、神经细胞的功能重组。对脑损伤高危的运动、协调、语言、认知、心理行为得到全面康复与发展。 4.4早期干预的方法 （1）Bobath-NDT治疗法，此方法由英国的神经病学博士Bobath创立，是国际上应用最广泛的小儿神经发育治疗法。Bobath认为脑瘫儿运动障碍主要脑受损后原始反射持续存在和肌张力改变。造成异常姿势和原始运动模式主导其整体运动，防碍了正常的随意运动。恰当的刺激，可抑制异常姿势反射和运动模式，利用正常的自发性姿势反射，平衡反射等调节肌张力，使患儿体验正常的姿势与运动感觉，从而改善异常运动的控制力，诱发正确的动作。特殊的感觉输入、重复运动和体位模式能加强突触链，促进神经网络功能连接。包括反射抑制性手法，抑制异常姿势和肌张力，阻断痉挛；促使患儿正常姿势和运动模式，阻断异常信号的传入和强化正常信号的传入，使患儿运动发育趋于正常化。 （2）Vojta疗法，是利用反复的反射性指导运动诱发正常的运动要素，从而使患儿的异常运动模式消失；对本体感觉进行刺激，使处于出发肢位的患儿被诱发出反射性移动运动。治疗方法通过多次刺激诱发带，出现反射性翻身与反射性腹爬，最终使反射运动变为主动运动。 （3）Rood治疗法，通过刺激相应感觉器官，反射性产生运动反应，诱发有目的的动作。①擦刷法-软毛刷（要求肌群活动的表皮）快速擦法，（3-5次/秒，持续30秒），对肌张力低下的ZKS患儿较适宜；慢速擦法（1次/秒，30秒），对肌张力增高的ZKS患儿较适宜。②叩击法，轻叩使肌肉松弛；重叩使肌肉收缩。③抑制法，对关节、肌腱、肌群的压、叩、拉、振动等以达到本体感觉、关节位置觉的促通。 （4）Kabat治疗法，美国的神经生理学家Kabat博士创立。利用刺激本体感觉神经，促使肌群的收缩和痉挛肌肉的松驰，从而达到运动康复，简称本体感觉促通技术（PNF）。通过PNF基本手法技术和特殊技术训练，以刺激关节和肌肉感受器为目标，提高运动功能控制，促进脊髓反射、脑干功能和大脑认知水平的发育。促进脑的可塑性与大脑皮质功能重组。反复感觉刺激诱发某些动作，通过条件反射及学习强化矫正异常动作模式；以对角线旋转的组合动作模式进行训练；让患儿的某一肢体作抗阻活动可诱发最大的肌力活动。 （5）Phelps治疗法，是美国的Phelps骨科医师创导的方法。选择某些肌群进行重点训练，包括被动运动、半助式运动、主动运动、抗阻运动、条件反射运动、松弛运动、平衡运动、交替运动、四肢运动、协调性运动、松弛后活动控制、按摩、日常生活运动、综合性活动和休息 。 （6）推拿疗法：婴儿抚触是开展比较广泛的婴儿干预项目，在抚触的过程中把推拿疗法结合其中是非常好的选择。临床较多应用的按摩法有，益肾健脾按摩法，具体方法是补肾经：用拇指离心性直推患儿小指罗纹面每次30～50次，有补肾益脑、温养下元之功。补脾经：家长用大拇指旋揉患儿拇指罗纹50～100次，此法能健脾和胃、补气血。推胃经：用拇指旋揉患儿拇指近端指节50～100次。揉足三里穴位和揉涌泉穴30～50次。捏脊疗法时，在推至脾俞、肾俞穴时进行点压数次，以健脾益肾。3～5分钟，每日1～2次。 （7）穴位注射疗法：在早期干预的临床用药中，医生比较多用的药物如鼠神经生长因子注射剂，如把此药采取足三里穴位注射，既提高了临床效果，有减少了长期肌肉注射造成的药物吸收障碍和肌肉硬结。现代影像学研究，针刺足三里、三阴交穴，fMRI显示相同中央后回及右侧额下回的脑部激活。 （8）中药浴式水疗：水疗既是儿童康复多用的自然疗法，又是婴儿保健和早期干预家长乐意接受的方法。在水疗中加入中草药称中药浴式水疗，多选用伸筋草、防风、赤芍、牛膝、红花等舒筋活络，活血化瘀的中草药制成中药浴液，无菌塑封袋存。据年龄、体重、病情把3000～6000ml药浴液加入水疗池中，水温36～38℃，将患儿缓缓放入水中，可配戴救生圈，使患儿在水中运动，中医五行音乐作为背景音乐。通过中药浴式水疗的温热和药物的双重效应，达到疏经通络、活血柔筋、扩大关节活动度，提高肌力，促进其运动的发育。 (9)音乐干预，音乐干预的目的主要在于安定情绪，开发智力，减轻肌紧张。在运用奥尔夫音乐乐器的过程中提高ZKS患儿运动协调能力，提高其交流主动性，塑造良好的品格和素质。音乐干预的机制，是通过音乐兴奋颞叶区、额叶区、边缘区、海马区的神经元， 使其分泌相应的激素、酶来调节控制机体情绪、行为、心理；促进EQ、IQ的正常发育。音乐干预刺要注意音量、音调、选曲、音频、节奏、旋律等元素的设定。 (10) 教育干预，早期教育干预在国内外都获得肯定。国内多采用鲍秀兰的早期教育法。并指导家长对患儿行抚触、被动操作及多感官刺激训练 。荷兰对以家庭为中心的“应对和照顾有特殊需要的婴儿”项目(COPCA ，Coping With and Caring for Infants With Special Needs)也被广泛认可，被认为明显地不同于传统的婴儿物理治疗[8]。 (11) 药物干预 ：目前尚无治疗中枢性协调障碍的特效药物，大部分患儿非药物干预手段可以达到预期的效果。当大脑有明确的功能障碍和器质性病变（脑发育不良、广泛低密度影、TCD显示脑供血不足）时，可以选择神经营养药物辅助治疗。目前国内较多应用的鼠神经生长因子具有神经元营养，促突起生长和髓鞘生成等多重生物学作用。对神经细胞的生长、发育、分化、功能维持及损伤修复具有一定意义。也可应用丹参注射液、东莨菪碱注射液以改善脑微循环。给予B族维生素类药物对婴幼儿的神经发育有重要作用。 (12)高压氧干预 ：国内报道足月儿HIE恢复期应用高压氧治疗较多，但国外报道较少。国外一项随机、双盲对照试验发现，高压氧治疗对改善3-8岁无新生儿缺血性脑病的痉挛型脑瘫患儿的粗大运动功能评分无明显改善[9]。国外学者综合16 个相关研究结果和文献, 结果提示无科学证据表明高压氧对脑瘫有效, 认为高压氧的作用还需要经过大量科学和严谨的研究和评估[10-11]。其不良反应主要有，如视网膜病变、中耳气压伤、鼻旁窦空气压伤、肺气压伤；、氧中毒等。 4.5早期干预的流程与管理： 应从新生儿期开始，对有围产期脑损伤病史的新生儿，新生儿科医生应常规进行神经行为评定、αEEG、脑干诱发电位等检查，重度脑损伤儿、早产儿还应做新生儿运动质量评定（GMS）。如确诊为早产儿脑损伤、足月儿中、重度HIE、高胆红素脑病、宫内窘迫、肺透明膜病、呼吸衰竭、新生儿持续低血糖、持续的惊厥等应在病情稳定后，康复干预早期介入。 在新生儿科出院后的高危儿（脑损伤儿）应及早转入儿保科进行42天、3月的高危儿系统管理，做到及时、合流分流。经评估符合脑瘫高危儿/BDS的患儿应积极转入儿童康复医学科进行早期中西医结合康复，脑损伤患儿还没有达到脑损伤高危儿标准，则由儿童发育医学科进行定期评估、定期指导、追踪发育。多学科联合共同监测其心身发育，力争做到早期介入、早期指导、早期家庭干预。整个干预流程需新生儿科-儿童保健科-儿童发育医学科-儿童康复医学科做到相互转介，早期介入、早期评估、早期康复、合理分流的互动模式。 4.6早期干预的量化与疗程： 脑损伤高危儿的康复训练的量包括每次治疗的时间及干预的频率。脑损伤高危儿体质发育和免疫力往往较正常儿童低下，易疲劳、易感染，因此在医院进行干预的频率不宜过高，以2-3次/周为宜，以减少院内感染的发生率。鲍秀兰教授对早产的高危儿在全面早期教育的基础上做全身按摩和被动操每天2次，每次5-15分钟，显著降低了早产儿脑瘫发生率[13]。婴儿的骨骼、肌肉、外周神经系统均未发育成熟，极易造成运动性关节、肌肉、肌腱、神经损伤。因此干预不可过度，不能超出自身的运动负荷。 总之，制定干预、康复训练方案时要根据患儿的体质、病情、年龄、耐受程度而制定。干预合理、适时、量化则效果较佳，若干预方法太多，治疗量太大，目标太高都会给患儿带来较多的负面影响。关于早期干预疗程的问题目前并无明确规定，但有研究显示治疗次数与患儿的预后成正相关，即治疗次数越多，患儿预后相对越好[12]。通常干预每周2-3次比较适宜，3---6个月为一个疗程。早期干预可持续至患儿运动精神发育完全正常。 5.展望和建议 近年，国外有系列研究指出心率变异性时域分析作为中枢性协调障碍患儿的一个预后根据对临床是有益的[14]；有报道研发的人工神经网络（artificial neural networks (ANN)）模型预测中枢性协调障碍患儿是否发展为脑瘫的精确度大于90%[15]。从报道的资料看，大多随机分组的早期干预研究结果还是令人欣慰和兴奋的，综合早期干预有效率达到90%--98%[16-17]，可达到正常化的有90.7%[18]，致残率也有显著减低，干预组1.4%,而非干预组20.4%[19] Vojta博士对中枢性协调障碍早期干预研究结果表明效果较佳, 中枢性协调障碍患儿96.1%获得到正常化[20]。脑损伤高危儿早期干预还存在许多问题，目前针对该病的治疗方法较多，尚无一个统一的治疗及疗效评估体系，治疗方法尚无太多的循证医学依据，加强循证医学方面的研究确立行之有效的干预方法是目前的重要任务。 主要参考文献 [1]. 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