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1、事故经过 A轮第092E航次于2015年4月13日进船厂进行特检坞修，计划28日出厂。22日下坞这天一早，二管轮到机舱做准备工作，0730时启动四号副机时，发现轻油回油调压阀严重漏泄。由于其它三台副机都在检修，均不能使用，为了不影响正常出坞，轮机部立即安排大管轮、见习大管轮和二管轮拆检故障的调压阀。为防止调压阀弹簧跳出伤人，在二管轮拆卸弹簧（直径约80毫米）锁紧螺丝前，两位大管轮都叮嘱二管轮用手扶住弹簧本体。当时二管轮戴了工作手套，大家都没有注意到二管轮手指的伸展情况。在锁紧螺丝松出一瞬间，伴随着弹簧突然收缩，二管轮“哎呦”一声，立即脱下手套，发现其右手中指大约1/2处被弹簧夹断。 （小编对图片进行了处理，原图小编看着实在太难过了。） 2、原因分析 （1）直接原因 a、安全防护措施不得法和对安全措施细节的监管疏漏。二管轮在手扶弹簧本体时，右手中指已然伸进了两层弹簧的格缝之中。 b、凭“经验”误判了施工设备的具体结构。一般来说，调压阀弹簧都是“压缩式”的，而该故障调压阀弹簧则是“拉升式”的，工作在受拉的状态下，而参与此次检修的人员都思维定势地以为是“压缩式”的，弹簧在锁紧螺丝拆卸后只可能会上跳，而不会下拉收缩。正是基于这样的思维，二管轮未查阅设备的说明书，轻信了大管轮的经验，误判了调压阀的具体结构，致使安全防护措施就失去了针对性。 （2）间接原因 a、作业人员专业技能不精。对于有一定经验的轮机员来说，即便是在作业前误判了调压阀弹簧的工作形式，但在具体拆卸过程中也能通过用力变化情况，及时进行认识纠偏，从而采取正确的安全防护措施。另外，外观上从弹簧与弹簧座的接触位置，也能对弹簧的正常工作状态（压缩或拉伸）加以辨识，遗憾的是，参加检修的三位具有大管轮资格的轮机人员，均没能及时发现。 b、作业环境恶劣。事发时出坞在即，急需启动副机供电，在解体调压阀弹簧前，作业人员来不及看说明书了解其结构。在出坞的前一天晚上，轮机人员都加班加点到凌晨，身体普遍比较疲劳，客观上造成了检修人员应变能力下降。 c、轮机部劳动安全监督员未有效进行现场监督。 3、事故教训 （1）严格落实设备操作规程的要求。进行电气作业时，在电器设备接电作业前需对其切断电源等操作，尽可能不带电操作。作业前，应对使用的专用工具/设备进行必要的安全检查，使其处于良好工作状态，并能正确操作与使用。 （2）应注重个人劳动防护用品的规范使用。作业人员要根据作业的种类与现场的施工环境，选择合适的个人劳动防护用品并严格正规穿戴（如；穿着防静电工作服、绝缘工作鞋；正规佩戴安全帽、防护眼镜等），养成良好的工作习惯，增强船员自我保护意识和能力。 |
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