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高增强征象在超声、CT及二者联合诊断甲状腺良、恶性结节中的价值 韩志江 舒艳艳 雷志锴 楼军 丁金旺 中华内分泌外科杂志2017年2月第11卷第1期 果磊 杭州市第一人民医院放射科（韩志江），超声科（雷志锴），肿瘤外科（丁金旺）； 杭州市萧山区第一人民医院放射科（舒艳艳）； 杭州市肿瘤医院（楼军） 浙江省公益技术应用研究项日(2017C33180)； 2015年杭州市卫生科技计划项日(2015A21)； 2015年浙江省医药卫牛一般研究计划(2015KYB293)； 2013杭州市重大科技创新专项项目（20131813A08） 目的 评价高增强征象在超声、CT及2者联合诊断甲状腺良、恶性结节中的价值。方法 回顾分析经手术病理证实的144例172枚甲状腺结节超声造影和CT增强检查资料，包括97枚良性结节和75枚恶性结节，依据增强程度均分为等低增强和高增强，统计超声高增强、CT高增强、超声和CT均高增强在甲状腺良性结节与恶性结节、腺瘤样病变与结节性甲状腺肿中的分布，并采用X 2检验进行统计学分析。结果 172枚甲状腺结节中，超声高增强、CT高增强、超声和CT均高增强在良性结节和恶性结节中分别占53.6% (52/97)和20.0%( 15/75) (X2=20.090, P<0.05)、34.0% (33/97)和4.0% (3/75) Cy=23.033 ,P<0.05)，31.0%(30/97)和0% (0/75) ~2=28.096，P<0.05)，3者诊断良性结节的敏感度和特异度分别为53.6%(52/97)和80.0%(60/75)、34.0%(33/97)和96%(72/75)、30.9%(30/97)和100%(75/75)；超声高增强、CT高增强、超声和CT均高增强在腺瘤样病变和结节性甲状腺肿中所占比例分别为96.90/e (31/32)和32.3%(21/65) (XL35.946，P<0.05)、65.60-/0( 21/32)和18.50-/0( 12/65) Cy2=21.250，P<0.05）、65.6%( 21/32)和13.8% (9/65)y2=26.912，P<0.05），3者诊断腺瘤样病变的敏感度和特异度分别为96.9% (31/32)和67.7% (44/65)、65.6%(21/32)和81.5%(53/65)、65.6%(21/32)和87.2%(56/65)。结论 超声高增强与CT高增强对甲状腺良性结节的诊断均具有重要价值，尤其是腺瘤样结节，超声高增强具有更高的敏感度，CT高增强具有更高的特异度，2者联合可进一步提高诊断的特异度，从而减少不必要的手术创伤。 甲状腺结节；超声造影；体层摄影术；X 线计算机 超声造影和CT增强是检查和监测甲状腺结节内微血管分布状态的常用方法，通过增强的一系列参数，对结节的良恶性进行预测。在超声造影常用的参数中，增强程度已得到很多学者认可，即低增强提示恶性结节，等、高增强提示良性结节，除此之外，增强模式、消退模式和增强方式仍存在较大争议[1-4]。尽管CT增强与超声造影的成像机理不同，但2者具备相同的组织学基础，我们的前期研究显示[5-7]，CT等、低增强更常见于恶性结节中，但其与良性结节之间重叠过多而无临床意义，高增强更常见于良性结节中，并具备了高度的特异度。超声造影和CT高增强是否具有同样的诊断效能，及2者联合是否能提高甲状腺良性结节的诊断价值，目前国内外尚无相关方面文献报道。本组资料对144例172枚甲状腺结节超声造影和CT增强检查资料进行对照分析，旨在探讨超声造影高增强与CT高增强联合在 良性结节诊断中的价值。 1 资料与方法 1.1 一般资料 搜集2009年1月至2016年6月杭州市第一人民医院放射科有完整临床、超声造影、CT增强资料并经手术及病理证实的144例172枚甲状腺结节，包括76例97枚良性结节，其中46例65枚结节性甲状腺肿，20例22枚腺瘤性甲状腺肿，10例10枚滤泡性腺瘤；68例75枚恶性结节均为PTC。76例良性结节中，男19例，女57例，中位年龄51(20-74)岁；68例恶性结节中，男13例，女55例，中位年龄53(20-73)岁。 1.2 检查方法 CT检查：采用美国GE公司Lightspeed 16层螺旋CT扫描仪，患者取仰卧位，扫描范围从颅底至主动脉弓水平。扫描参数：120-140 kV，250 mA，准直宽度0.625 mmx16，螺距0.938，机架旋转时间0.5s，重建厚度3.75 mm。对比剂为碘普罗胺注射液（德国B aver公司）80 ml，浓度为300 mg I/ml，经肘部静脉团注，流率2-3 ml/s，注射后50s进行扫描。 超声造影检查：采用意大利百胜MyLab90彩色多普勒超声诊断仪，线阵探头，发射频率7-IOMHz，造影剂使用Bracco SonoVue，使用前加入注射用生理盐水5.0 ml，震荡后配成微泡混悬液，造影时经肘部浅静脉团注1.2 ml，并随即推注5.0 ml生理盐水冲管。造影前常规二维超声选择观察切面，以能显示甲状腺结节全貌并能兼顾周围甲状腺实质为佳，嘱患者勿吞咽，切换至超声造影模式，记录下甲状腺结节的超声造影实时图像，记录时间为3 min，存盘以便脱机分析。 1.3 图像分析方法 分别由2名主治及以上放射科医师和超声科医师对超声造影及CT增强程度进行判断，分为低、等和高增强，其中超声增强程度判断是依据结节增强达峰时的回声强度与周围甲状腺实质比较，呈低、等和高回声，CT增强程度的判断是结节的增强程度低、等或高于周围甲状腺组织[5-7]。判断意见不一致时互相讨论，以得出一致结果为准。 1.4统计学方法 采用SPSS 19.0分析软件，计量资料包括年龄和结节大小，数据符合正态分布，计数资料包括超声增强程度、CT增强程度及2者联合，采用X 2检验进行组间比较，对超声高增强、CT高增强及2者联合在鉴别诊断良、恶性结节中的价值进行分析，P<0.05为差异具有统计学意义。计算超声高增强、CT高增强及超声和CT均高增强对良性结节诊断中的敏感度和特异度。 2 结果 97枚良性结节中，右侧47枚，左侧50枚，平均直径(1.5 0.4) (0.6-4.6) cm；75枚恶性结节中，右侧40枚，左侧35枚，平均直径(1.4 0.5) (0.6-4.0) cm。 统计学分析显示，超声高增强、CT高增强及超声和CT均高增强均更常见于良性结节和良性结节的腺瘤样病变中，3者诊断良性结节的敏感度和特异度分别为53.6% (52/97)和80.0% (60/75)、34.0%(33/97)和96% (72/75)、30.9% (30/97)和100% (75/75)，3者诊断腺瘤样病变的敏感度和特异度分别为96.9%( 31/32)和67.7% (44/65)、65.6% (21/32)和81.5% (53/65)、65.6% (21/32)和87.2% (56/65)（表1-2，图1-4）。 3 讨论 3.1 超声与CT对甲状腺结节血供评估的优势及不足 无论甲状腺良性或恶性结节，血液供应极其重要，没有血液供应，结节就会发生囊变、坏死、纤维化和钙化等一系列病理变化。超声造影和CT是用来评估甲状腺结节血液供应的重要检查方法，前者具有高分辨率和实时成像等优势，可更好的对结节内部细微血管进行观察，但重叠征象多而特异度低是其不足[3]，CT虽只能检测扫描时刻结节内的血流情况，不能对结节血供的动态进行观察，但图像结果客观，无操作依赖性。由此可见，两种检查均存在各白的优势及不足，2者联合势必会提高术前诊断准确率。 3.2 超声造影高增强和CT高增强对良性结节的诊断价值 超声造影高增强和CT高增强对良性结节的诊断价值已得到很多学者认可[5-9]，其机制为结节以小滤泡或细胞成分为主时，小滤泡或细胞成分所占据的毛细血管区少于正常甲状腺滤泡所占据的毛细血管区，故超声造影和CT均呈高增强：而一旦结节以大滤泡为主，或纤维成分多、梗死范围大、胆固醇结晶沉着多、玻璃样变性多等情况下，相应成分占据的毛细血管区多于正常甲状腺滤泡所占据的毛细血管区，超声造影和CT增强呈等或低增强，另有 学者[4，9-11]认为体积较小的瘤体新生血管不明显，肿瘤新生微血管低功效性，部分血管未开放，或瘤体内部无动静脉瘘形成，因此表现为低增强。本组超声高增强在良、恶性结节中的比例分别为53.6%和20.0%，以超声高增强作为判断良性结节的征象，其敏感度和特异度分别为53.6%和80.0%，CT高增强在良、恶性结节中的比例分别为34.0%和4.0%，以CT高增强作为诊断良性结节的征象，其敏感度和特异度分别为34.0%和96.0%。显而易见，与超声造影比较，CT高增强具有更高的特异度和更低的敏感度。甲状腺良、恶性结节的治疗方法截然不同，如恶性结节误诊为良性结节，将会延误患者手术最佳时机，因此，对良性结节的诊断需追求更高的特异度。本组资料中，CT和超声均呈高增强在良、恶性结节中的比例分别为30.9%和0，以超声和CT均高增强作为诊断良性结节的征象，其敏感度和特异度分别为30.9%和100%，与单一超声造影或CT高增强比较，虽敏感度稍低于CT高增强，但特异度达到100%，即2者均为高增强的结节可确诊为良性结节，从而减少了不必要的手术创伤。 3.3 超声造影高增强和CT高增强对腺瘤样病变的诊断价值 尽管腺瘤性甲状腺肿和滤泡性腺瘤在组织学上有较明显的差异，但2者在超声和CT上均极难鉴别，甚至有学者认为2者是同一疾病的不同发展阶段[12]，Sc hreiner等[13]认为2者应该作为同种病变来处理，故本组将腺瘤性甲状腺肿和滤泡性腺瘤同样归人腺瘤样病变组。本组中，超声高增强、CT高增强和2者联合在腺瘤样病变和结节性甲状腺肿中的比例分别为96.9%和32.3%、65.6%和18.5%、65.6%和13.8%，与结节性甲状腺肿比较，腺瘤样病变高增强更常见，其机制尚不完全明确，结合本组前期研究[5-7]，考虑与腺瘤样病变的滤泡和细胞多较小而均匀、结节性甲状腺肿的滤泡多大且易发生坏死、变性等有关。分别以超声高增强和CT高增强为依据，诊断腺瘤样病变的敏感度和特异度分别为96.9%和67.7%、65.6%和81.5%，2者联合诊断腺瘤样病变的敏感度和特异度分别为65.6% (21/32)86.2% (56/65)，由此可见，与CT高增强比较，超声高增强具备有更高的敏感度和更低的特异度，2者联合时，在保持敏感度的基础上，在一定程度上提高了诊断的特异度。 3.4 本研究不足 首先，本组中良性结节为结节性甲状腺肿和腺瘤样病变，恶性结节均为PTC，高增强征象是否适用于其他良、恶性结节尚不明确，但结节性甲状腺肿和腺瘤样病变是甲状腺最常见的良性病变，PTC是甲状腺最常见的恶性病变[14-15]，在很大程度上代表了甲状腺良恶性结节。其次，有学者认为甲状腺超声造影增强模式与结节大小之间存在相关性，即随着瘤体的增大，其血供逐渐增加[3]，但增加程度尚无报道，更无高增强与瘤体大小相关的报道，另外，既往CT研究并没有发现较大瘤体高增强所占比例更多[5-7]，故本组未按照大小进行分组。最后，本组资料为回顾性分析，可能存在不可避免的选择偏倚。 总之，超声高增强与CT高增强对甲状腺良性结节的诊断均具有重要价值，尤其是腺瘤样结节，超声高增强具有更高的敏感度，CT高增强具有更高的特异度，2者联合可进一步提高诊断的特异度，从而减少不必要的手术创伤。 扫描下方二维码观看完整视频 参考文献略 感谢您对本刊的关注与支持！ |
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