[指南共识]自发性大容积脑出血监测与治疗专家共识

自发性脑出血（intracerebral hemorrhage，ICH）指脑实质内自发性、非创伤性血管破裂，导致血液在脑实质内聚集。由于大容积ICH患者在早期的死亡风险较高，因此，神经科医师必须尽早识别大容积ICH，给予严密的监护和及时的治疗。

为了降低大容积ICH的病死率，并改善神经功能预后，中华医学会神经病学分会神经重症协作组和中国医师协会神经内科医师分会神经重症专业委员会近期撰写发表了《自发性大容积脑出血监测与治疗中国专家共识》。对于该类神经科的危重疾病的诊断和治疗给出了相应的意见。

 

一． 大容积ICH判断与不良预后预判

推荐意见：

1．  发病早期表现为局灶性神经功能缺损伴意识障碍（GCS≤8分）、瞳孔不等大、呼吸节律异常，提示大容积ICH可能（3级证据，B级推荐）。

2．  发病早期CT扫描显示幕上血肿≥30ml、桥脑血肿≥5ml、丘脑或小脑血肿≥15ml，可判定为大容积ICH（2~3级证据，B级推荐）。

3．  CTA出现“点征”可作为血肿扩大的预判指标（2级证据，B级推荐）。

4．  大容积ICH伴占位效应、IVH、脑积水，可作为不良预后的影象学预判指标（2级证据，B级推荐）。ICH评分≥3分可作为不良预后的临床和影像综合预判指标（3级证据，B级推荐）。

二． 治疗

1．  血压

推荐意见：

1)         对大容量ICH患者须进行血压管控（2级证据，B级推荐），但管控目标并不明确，需要加强相关牙不能就。在管控血压时，必须考虑颅内压和脑灌注压，以免继发脑缺血（专家共识，A级推荐）。

2)         降压治疗药物可以选择尼卡地平、乌拉地尔、拉贝洛尔静脉持续泵注，并采用袖带血压测量法监测血压（不稳定时15分钟一次），避免血压过低、过快波动（专家共识，A级推荐）。

2．  血氧

推荐意见

1)         对大容量ICH患者须进行血氧管控，管控目标为血氧饱和度≥94%， PO2≥75mmHg（专家共识，A级推荐）。

2)         必要时，尽早建立人工气道，或（和）机械通气；在此期间，加强临床呼吸指标（频率、节奏、幅度）监测和动脉血气分析监测（专家共识，A级推荐）。

3．  血钠

推荐意见

1)         大容量ICH患者须进行血钠管控，管控目标为135~155mmol/L（3级证据，B级推荐）。

2)         纠正血钠异常的关键在于控制水和钠的出入，同时加强血钠监测（每6h或12h或24h），将每日血钠控制在8~10mmol/L以内波动，以减少渗透性脑病的发生（专家共识，A级推荐）。

4．  血糖

推荐意见

1)         大容量ICH患者须行血糖管控，管控目标为7.9~10.0mmol/L（1~2级证据，B级推荐）。

2)         急性期降糖药物可选择短效胰岛素静脉持续泵注，每2~4小时测定血糖一次，以免低血糖发生（专家共识，A级推荐）。监测血糖的方法可采用静脉血清血糖测定法，如果采用末梢血血糖快速测定法则需注意测量的误差（专家共识，A级推荐）。

5．  营养

推荐意见

对大容量ICH患者须进行营养指标管控（1级证据，A级推荐），管控目标和规范克参考《神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识（2011）》和《神经系统疾病经皮内镜下胃造口喂养中国专家共识》（专家共识，A级推荐）。

6．  颅内压和脑灌注压

推荐意见

1)         对大容积ICH患者须进行ICP管控，管控目标为ICP≤20mmHg，同时ICP变异性<>

2)         CPP的管控目标不够明确，需要进一步临床研究证实（专家共识，A级推荐）。

3)         必要时，选择20%甘露醇或高浓度氯化钠溶液降颅压治疗（2~3级证据，C级推荐），但不推荐应用皮质类固醇激素（2级证据，B级推荐）。

三、血肿手术治疗

1．  血肿微侵袭术

推荐意见：

在有条件的情况下，对发病72小时内幕上大容积ICH患者，可选择MIS联合血肿内尿激酶注射的血肿清除治疗方案，用药剂量20,000~40,000U（2级证据，B级推荐），或适当予以增减（10,000~50,000U）（专家共识，A级推荐）；也可选择MIS不联合血肿腔内尿激酶注射的血肿清除治疗方案（1级证据，A级推荐）；此外，还可选择MIS联合血肿腔内rt-PA注射的血肿清除治疗方案，用药剂量1.0mg/8h，总剂量9.0mg（1级证据，B级推荐）。

2．  脑室积血穿刺外引流术（EVD）

推荐意见：

ICH并发严重IVH者，可选择EVD联合脑室内尿激酶注射治疗（1级证据，A级推荐）。神经内窥镜治疗IVH证据尚不充分，不推荐作为常规治疗。

3．  血肿开颅清除术

推荐意见：

幕上（基底节或脑叶）ICH开颅手术清除血肿的治疗效果不一，建议请神经外科医师会诊，并尊重患者亲属意见（专家共识，A级推荐）。小脑出血（血肿容积直径>3cm，伴脑干受压或脑积水）可选择开颅手术清除血肿治疗，以降低病死率和改善神经功能预后（2级证据，B级推荐）。

四、系统并发症的防治

1．  肺炎

推荐意见：

1)         大容积ICH并发肺炎可增加病死率。

2)         ICH伴意识占该患者无论是否存在吞咽功能障碍，均需要管饲喂养，以减少肺炎发生（专家共识，A级推荐）。

3)         不推荐常规应用抗生素预防肺炎（2级证据，B级推荐）。

4)         一经确诊肺炎（包括呼吸机相关性肺炎）必须经早开始治疗，治疗规范克参考《神经疾病并发医院获得性肺炎诊治中国专家共识（2012）》（专家共识，A级推荐）。

2．  下肢深静脉血栓（DVT）

推荐意见：

1)         大容量ICH并发血栓相关并发症可增加病死率。在有条件的情况下，应予以讲些充气加压或间歇性充气加压联合弹力袜，以预防DVT（1级证据，B级推荐）。

2)         抗凝药物虽然不会扩大ICH血肿或者增加病死率，但亦未能降低DVT发生率，故不推荐常规预防性用药（1级证据，A级推荐）。

3)         抗凝药物或下腔静脉滤网植入治疗DVT或PE，与ICH治疗存在冲突，尚待进一步安全性评估（专家共识，A级推荐）。

3．  应急相关性粘膜病变伴胃肠道出血（SRMD）

推荐意见：

1)         大容量ICH并发SRMD伴胃肠道出血患者病死率增加，一旦确诊明确，应即刻开始质子泵抑制剂治疗，即便已行内镜止血或手术止血治疗（1级证据，A级推荐）。

2)         不推荐预防性应用质子泵抑制剂（1级证据，A级推荐）。

五、预后追踪

推荐意见：

大容量ICH患者需要预后追踪与评估，病死率、生存曲线和mRS可作为主要预后评估指标，并发症、NCU停留时间、住院时间和住院费用可作为次要评估指标，评估时间分为近期（出院时、病后1个月）和远期（3~12个月）预后评估。

参考文献：

中华医学会神经病学分会神经重症协作组，中国医师协会神经内科医师分会神经重症专委会，自发性大容量脑出血监测与治疗中国专家共识。Natl Med J China, Mar 7, 2017, Vol 97, No.9, 653-660.