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成人自发性脑出血诊疗指南--操作与手术
1 颅内压监测与治疗 关于ICH后颅内压升高发生率及其治疗的报道较少。但总体来说,在通过VC监测颅内压时，颅内压升高并不常见。有证据表明，至少在一些ICH患者中存在压力分布不均的现象，因此血肿内及血肿周围颅内压可能升高，而其远部颅内压并不高。颅内压升高的常见原因为脑室出血后脑积水或血肿/周围水肿的占位效应，因此，对于血肿量较小或较轻的脑室出血无需给予特殊治疗来降低颅内压。颅内压升高还可见于年轻患者或幕上出血的患者。脑积水常预示急性ICH预后不良。 颅内压可通过置入脑实质或脑室内的探头测量,测压装置中均可采用光纤传感技术。置人侧脑室的引流管还可以引流脑脊液以降低颅内压，而置人脑实质的测压计则无此功能。由于目前尚无证据表明，监测并降低升高的颅内压有利于ICH患者获得更好的预后，故对于是否应当进行此项监测尚不明确。另外,关于外伤性脑损伤及动脉瘤性蛛网膜下腔出血的研究认为，侧脑室调压引流管可能比脑实质测压管出血及感染风险高。在置人监测探头之前应当评估患者的凝血状况。对使用过抗血小板聚集药物的患者可在术前输人新鲜血小板，使用过华法林的患者应纠正凝血异常。对于使用何种方法(VC或脑实质测压管）取决于患者是否需要治疗脑积水或脑室外引流。 目前指南推荐，对GCS评分3-8分患者可进行颅内压监测并控制颅内压<20 mmHg,|脑注压50-70 mmHg,并联合考虑患者脑循环自我调节能力,以上推荐依据主要来自外伤性脑损伤的经验。关于ICH的小样本回顾性研究提示，颅内压升高、脑灌注压降低可能与死亡相关。一项研究通过多种监测手段对18例ICH患者监测发现，脑灌注压<70-80 mmHg可能与脑组织缺血及临床预后不良相关。因此，对于因血肿占位效应、小脑幕疝、严麵室血肿和脑积水等原因所致GCS≤8分的ICH患者，可考虑予以颅内压监测及相应治疗。基本的处理包括头位抬高30°、轻度镇静、固定颈部气管插管套管时避免影响脑静脉回流。可用甘露醇或高渗氯化钠注射液治疗颅内压增高，且高渗氯化钠注射液可能更有效。对于脑脊液流出受阻导致积水或脑室铸型，应进行脑室外引流。血肿清除并去骨瓣减压术也是降低颅内压的一种方法，将在ICH的外科治疗章节中具体讨论。皮质类固醇在ICH患者中被证实无效且可增加并发症，故不推荐。有报道在ICH中，应用脑组织氧供及微渗透监测,但由于样本量较小、资料有限，目前对此方法尚不作推荐性意见。 颅内压监测及治疗的推荐意见 ⑴脑室外引流治疗脑积水是合理的，尤其是当患者意识水平下降时（Ⅱa类推荐，证据等级B;对上版指南修订）。 ⑵当患者GCS≤8分，且临床证据提示小脑幕疝、显著脑室内出血或脑积水时,可考虑给予颅内压监测及相应的治疗。结合患者脑血流自主调节能力，将患者脑灌注控制在50 ~ 70 mmHg可能是合理的（Ⅱb类推荐，证据等级C;与上版指南相同）。 ⑶不应将皮质类固醇用于ICH患者颅内压升高的治疗（Ⅲ类推荐，证据等级B;新推荐）。 2 脑室内出血
自发性ICH患者中，约45%合并脑室出血，且是预后不良的独立预测因素之一。一项囊括了13项研究的 Meta分析显示，ICH合并脑室内出血者病死率约为51% ,而不合并脑室内出血者病死率约为20%。脑室内出血可以是原发性的，血肿局限于脑室内，也可以是继发的，由基底节或丘脑出血破人脑室所致。虽然理论上置人VC有利于血液及脑脊液向外引流，但因血液引流速度极慢且易堵塞引流管，单纯使用VC往往无效。因此,近期有动物实验及临床研究提出，通过VC向侧脑室内注射溶栓药物，如尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶激活剂（rt-PA)等，可能通过加速血肿清除及血块溶解而改善预后。 至今为止，关于脑室出血脑室内注射纤溶药物最大的研究是“血块溶解:评估加速溶解脑室血块的疗效研究（CLEAR-IVH trial) 。CLEAR-IVH纳入了 100例继发于自发性ICH(脑实质血肿量<30 ml)的脑室出血患者，其中rt-PA治疗组78例，安慰剂组22例。两组细菌性脑室炎发生率分别为4% (3例）、9％(2例）rt-PA治疗组颅内压显著降低，且VC阻塞后更换引流管比例低,VC的留置时间较安慰剂组缩短，但差异无统计学意义;而rt-PA治疗组症状性再出血率为12% (9例）安慰剂组为5% (1例）（P=0. 33);两组需行永久性脑脊液分流术患者比率分别为6%和14%(P= 0.27);两组30d中位数mRS评分均为5,病死率19% ,差异无统计学意义。CLEARm期临床试验正在进行中。 另外，对于脑室出血的治疗方法还有新的报道,如神经内镜下血肿清除术和脑室切开术等。一项研究报道了48例ICH或其他原因致继发性脑室出血患者，利用神经内镜行脑室血肿清除术，结果17%的患者需要地永久性脑脊液分流,而单纯VC治疗的历史对照组(48例）为50% ,两组 mRS评分相近。对于继发于ICH(脑实质血肿量< 30 ml)的脑室出血患者，有两项随机对照研究评估内镜血肿清除术与单纯VC的疗效。其中一项内镜治疗组纳入了46例患者,VC组44例，两治疗组均使用了尿激酶，结果显示，两组病死率差异无统计学意义，内镜治疗组2个月后G0S评分优于对照组，但未报道永久性脑脊液分流术率。而另 -项研究发现，内镜治疗组永久性脑脊液分流术采用率较低。另有研究报道脑室出血治疗的其他手段，如早期脑室-腹腔分流术、内镜下第三脑室切开术及腰椎穿刺引流术。一项研究报道了16例运用VC+腰椎穿刺引流治疗ICH合并脑室出血患者，并以39例仅采用VC治疗史的患者作为对照,VC+腰椎穿刺患者脑脊液体外引流时间较长，但需要行永久性脑脊液分流术患者比例较低。 脑室内出血的推荐意见 ⑴虽然根据目前证据脑室内注射rt-PA治疗脑室出血并发症率很低，但其安全性及有效性仍不明确（Ⅱb类推荐，证据等级B;对上版指南修订）。 ⑵内镜治疗脑室出血的效果尚不明确（Ⅱb类推荐，证据等级B;新推荐）。 3 ICH的外科治疗(血肿清除） 对于大多数自发性ICH患者，外科手术治疗存在争议。血肿清除的舰意义在于预防脑疝、降低颅内压并减少由于占位效应或血块分解后的细胞毒性产物对周围组织的病理生理影响。外科手术与保守治疗的随机对照试验并未证实患者从外科手术中获益。由于这些试验排除了存在脑疝风险的患者，且组间交叉率较高（外科治疗与内科治疗混杂率较高,P样本同质性不好,译者注），故限制了其结果的推广应用。从2010版指南颁布至今，2项前瞻性随机对照研究及 3项Meta分析均比较了外科手术与传统方法治疗ICH 的效果，还有其他几项研究对比了微侵袭手段与去骨瓣减压治疗ICH的效果。近期几项回顾研究认为，去骨瓣减压有助于缓解因ICH所致的高颅内压。另外，本推荐不适用于外伤性颅内出血或因潜在的脑血管结构异常,如内动脉瘤/动静脉畸形导致的颅内出血，因本指南提及的几项关于ICH外科治疗的研究并未包含上述患者。 4 去骨瓣减压术治疗幕上出血 STICH研究对于外科医师认为的手术疗效获益不明确的幕上ICH，相对于保守治疗，早期给予外科手术是否能降低病死率并改善患者神经功能预后[35],并未给出肯定性结论。此项研究中，来自27个国家83个中心的1 033例ICH 患者被随机分配到早期手术组或早期保守治疗组，主要终点事件为6个月后患者的良好结局率(通过8分制扩展GOS评分评定）。对良好结局进行二分类，对于预后较差患者设定较低的期望值。早期手术组26%的患者最终获得良好结局，而早期保守治疗组为24%，两组病死率或功能结局差异无统计学意义。值得注意的是，早期保守治疗组患者中,26%的患者最终接受了手术治疗。亚组分析提示，距脑表面1cm以内的脑叶出血患者可能从手术中获益;另有亚组分析结果提示,以昏迷（GCS评分≤8分）就诊的患者，其不良结局的风险较高。在此基础上， STICHⅡ研究应运而生。 STICHⅡ主要目的是研究对于48 h内就诊、意识清楚、血肿位于幕上且距皮质矣1 cm、体积10 ~ 100 mm3，不伴有脑室出血的ICH患者，早期手术减压是否能使其获益。纳入了 27个国家的78个中心的研究,给予试验组患者早期手术治疗+药物治疗，给予对照组患者单纯药物治疗。主要结局通过扩展GOS评分进行二分类判定（预后良好或预后不良）。试验组中41%患者预后良好，而对照组为38% ,差异无统计学意义;试验组患者生存率稍高，但差异也无统计学意义。一项回顾性分析利用STICH的预后评估公式对患者进行评估，显示被认为预后不良的患者亚组可能从手术中获益，预后良好亚组则不能;对照组中21%的患者最终因病情恶化进行了手术治疗。 STICHⅡ的研究者对手术相关的研究共3 366例患者进行了 Meta分析，当纳入所有患者时，结果显示手术能够使患者获益，但统计学数据存在显著的异质性。由于组间交叉率高，患者人选标准严格，强调早期手术的两个随机对照试验带来的阴性结果并不能回答幕上ICH患者(或某一特定亚组)是否需要行早期外科手术这一问题。
5 后颅窝去骨瓣减压术 由于后颅窝空间狭小，当小脑出血后梗阻性脑积水或占位效应压迫脑干时，病情进展非常迅速。几项非随机对照研究提示，当小脑出血直径> 3 cm或伴随脑干压迫症状脑积水时，采用外科手术减压预后较好。若仅控制颅内压 (如单纯脑室外引流）而不进行血肿清除是无效的，因而不推荐，尤其对于脑池受压的患者。与小脑出血不同的是，血肿清除对许多脑干出血者是有害的。由于难以获得临床同质性好、直径>3 cm且可能挽救的小脑出血患者，因此几乎不可能通过随机对照试验比较外科血肿清除与保守治疗的疗效。 通知：最新内镜高清视频上线，加微信149321040看内部目录 6 ICH的开颅治疗 去骨瓣减压术是否能改善ICH患者结局目前尚无研究。通过STICH研究的结果，研究者认为去骨瓣减压术可能改善颅内压升高或存在占位效应患者的临床结局。这些研究中的患者通常处于昏迷状态（GCS评分≤8分）或存在明显的中线移位、大量血肿,或药物无法使颅内压恢复正常。一项单纯减压而未进行血肿清除的研究纳入了12例幕上出血的患者，并通过倾向性评分匹配对照组,结果显示,手术组3例患者死亡,而其余9例取得了研究定义的“良好预后”,对照组8例患者死亡。另有一项研究纳入了 5例顽固性高颅压患者，并对其实施了去骨瓣减压术但未清除血肿，其结果优于同中心前瞻性队列中的匹配病例。一项对壳核及脑叶出血患者进行去骨瓣减压术+血肿清除的回顾性研究结果发现，壳核出血患者术后中线移位缓解程度优于脑叶出血者，且神经功能预后优于配对的对照病例_。一项关于去骨瓣减压术治疗自发性ICH的系统综述提示，去骨瓣减压术+血肿清除可能是安全的，并能改善患者预后。
7 ICH的微侵袭外科血肿清除术 几项近期的随机对照试验对比了微侵袭血肿抽吸术与标准开颅术治疗ICH的效果，结果提示，微侵袭治疗组预后更佳。一项基于12项临床研究的Meta分析也表明，微侵袭手段优于开颅手术,但对于此研究的方法学存有质疑。一项近期的随机对照研究纳入了465例出血量为25 ~40 mm3的患者，分别采用细针抽吸血肿与标准药物治疗，结果显示，两组病死率差异无统计学意义，但抽吸组3个月神经功能优于药物治疗组。微侵袭手术联合 rt-PA清除血肿试验(MISTIEn)目的在于证实微侵袭手术+rt-PA对ICH治疗的安全性，研究对比了 79例手术患者与 39例药物治疗患者，结果表明，进行血肿清除组血肿周围水肿带显著低于对照组，且临床预后有改善的趋势。mistien期临床试验尚在进行中。 8 手术时机 ICH患者的最佳手术时机尚不明确。前瞻性随机对照研究中采用的手术时机范围较广（4~96h)。对 STICHⅡ的亚组分析提示，在发病后21 h内进行手术在一定程度上能改善患者预后。另一项Meta分析发现，在出血后8 h内进行手术能改善患者预后。超早期开颅（4h 内）有可能增加再出血风险。 外科手术治疗ICH的推荐意见 (1)小脑出血伴随神经功能恶化或脑干受压和（或）梗阻性脑积水的患者,应尽快进行手术以清除血肿（I类推荐，证据等级b)。不推荐对此类患者仅采用脑室外引流（Ⅱ类推荐，证据等级c;与上版指南相同）。 ⑵对于大部分幕上ICH患者，外科手术的作用并不明确（Ⅱb类推荐，证据等级A;对上版指南修订），特殊情况以下有4条：①早期血肿清除并不优于病情恶化后再进行血肿清除（Ⅱb类推荐，证据等级A;新推荐）；②幕上ICH患者病情发生恶化时,可考虑将血肿清除术作为一种挽救生命的方法（Ⅱb类推荐，证据等级C;新推荐）③去骨瓣减压术联合/不联合血肿清除可能降低昏迷、存在明显的中线移位、大量血肿或高颅压药物治疗无效的幕上ICH患者的病死率(Ⅱb类推荐，证据等级C;新推荐）④微侵袭血肿清除术 (如立体定向或内镜下抽吸，联合/不联合溶栓药物）的作用尚不明确（Ⅱb类推荐，证据等级b;对上版指南修订）。 文章来源：中国脑血管病杂志2015年9月18日第 12卷 第9期,文婉玲,于瀛,黄清海译---- |
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