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严重脑出血（ICH）患者经常因为占位效应导致脑组织受压，而出现迟发性神经恶功能化。然而，对于单侧半球脑损伤患者（如大面积脑实质内血肿），即使不存在全脑颅内高压，由于存在占位效应而产生了压力梯度，也会引起从而导致大脑镰下疝和跨小脑幕疝。因此，与弥漫性脑损伤比如严重脑创伤或低级别SAH相比，脑出血患者监测颅内压（ICP）的经验更加不成熟。 在本期《Neurology》杂志上，Dallagiacoma等人报道了在SYNAPSE-ICU研究中关于在成年自发性脑出血患者中采用ICP监测的结局。SYNAPSE-ICU是一项国际前瞻性观察性研究，在全球42个国家的146个中心招募了一大批患有急性创伤性或出血性脑损伤的成年患者，以便可以更加深入地探讨ICP监测和颅内高压管理。以前已经发表过对整个队列（n=2395）的分析结果，但鉴于主要诊断之间的临床差异，亚组分析对于更精确地理解这些结果至关重要。 该研究纳入了587例ICH患者，其中48%接受了ICP监测。各国和各中心之间的ICP监测使用率存在很大差异；低收入和中等收入国家的代表性不足，ICP监测使用率较低。接受ICP监测的患者往往比较年轻，合并症较少，神经系统状况较好，脑室内出血发生率较高，但血肿体积与未接受ICP监测患者相似。在ICP监测的患者中，46.6%至少记录到一次ICP>=20毫米汞柱（即SYNAPSE-ICU研究定义的颅内高压），最大ICP中位数为19毫米汞柱。ICP监测的中位持续时间为9天，ICP监测与更高的脑成像使用率和更高的治疗强度（即更多地使用治疗降低ICP的治疗措施）相关。 在整个队列中，住院死亡率为49.2%；6个月时，60.8%死亡，80.7%神经结局不良（定义为GOS Extended评分<5）。在未经调整的分析中，与未进行ICP监测组相比，ICP监测组的住院死亡率更低（37.1%对60.3%），6个月时的死亡率更低（47.3%对73.4%），神经功能结果更好。然而，两组之间基线特征的差异影响了对这些结果的解释。通过逆概率加权倾向评分进行统计调整，以减轻这些基线差异对结果分析的影响。调整后，ICP监测仍与较低的死亡率相关（危险比0.39，95% CI 0.28-0.54），但与6个月时的神经功能结局不再相关。 我们可以从这些结果中获得哪些见解？这项研究告诉我们：严重自发性ICH患者ICP升高的发生率、实施ICP监测的巨大变异性以及现实生存预后。SYNAPSE-ICU研究没有告诉我们的是：在ICP监测指导下更积极的颅内压管理是否可以改善自发性脑出血患者的功能预后。在SYNAPSE-ICU研究中，接受ICP监测的患者采取了更密集的降低ICP的治疗措施和更好的生存率，但除严重残疾外没有更高的恢复机会。类似地，在以前的倾向评分匹配回顾性研究(该大型队列研究纳入了不同人种/种族患者)中，ICP监测与更好的功能结局无关。此外，在SYNAPSE-ICU研究中观察到死亡率的降低可以用治疗态度的差异来解释，而不是ICP治疗本身；ICP监测可能是一种更积极的治疗方法，从逻辑上讲，这种方法不太可能限制整体的治疗水平。我们知道，治疗虚无主义可能产生自我实现的预言，即悲观预后会让我们停止或退出维持生命的治疗措施，这反过来会降低ICH后的生存机会。Dallagiacoma等人和我都同意，至少在最初24至48小时内急性脑出血患者应采取积极的治疗措施。这包括在脑室出血或脑积水时进行脑室造瘘术。 SYNAPSE-ICU研究的结果有助于我们理解颅内高压对ICH预后的影响。然而，在解释这些调查结果时，需要认识到相关信息的局限性。这个谜题缺失的部分包括ICP的负荷（即，高ICP的频率和ICP达到了多高）、脑积水和脑室内出血的程度、脑灌注压的测量、血肿周围水肿和中线移位的进展以及6个月后的功能恢复。未来的观察研究应该解决这些问题。需要的是一项随机试验，制订启动ICP监测的标准化的入排标准，更重要的是，制订颅内高压的治疗方案。人们永远不要忘记，诊断性检查本身不能改善或恶化临床结局（除非该检查项目不安全）；正是由于我们针对这些诊断性检查结果采取了相应处理措施，影响到了患者的结局。（it is what we do with the results of those tests that has an effect on patient's outcomes）。 脑出血患者应该进行ICP监测吗？目前还无法判断。希望我们能有更好的证据尽快做出判断。ICH仍然是一种灾难性的疾病，没有时间可以浪费。 Neurology.2022 Jul 12;99(2):e98-e108. doi: 10.1212/WNL.0000000000200568. Epub 2022 May 4. Intracranial Pressure Monitoring in Patients With Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: Insights From the SYNAPSE-ICU Study Neurology. 2022 Jul 12;99(2):45-46. doi: 10.1212/WNL.0000000000200802. Epub 2022 May 4. Monitoring Intracranial Pressure in Intracerebral Hemorrhage: Is It It? |
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