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1．中医对糖尿病足溃疡的认识 祖国医学对糖尿病足溃疡形成的特点认识久远，《内经》即有“ 发于足趾名日脱疽，其状赤黑，死不治；不赤黑不死，不衰急斩之，不则死矣。” ，并记载了“ 脱疽” 之病名。《诸病源候论消渴病储论》云“ 津液竭，则经脉涩，经脉涩，则营卫不行，热气留滞，故成痈疽。” 宋朝诸瑞章《卫生宝鉴》中有“ 消渴病人足膝发恶疮，至死不救”的记载，描述了糖尿病足溃疡合并感染严重时预后不良。近代医家多认为糖尿病足溃疡属中医“ 脱疽” 、“ 消渴” 的范畴，发病与湿、热、火毒、气血凝滞、阴虚或气虚有关，为本虚标实之证。 2．中医对糖尿病足溃疡病因病机的认识 现今中医多认为糖尿病足溃疡的主要病机为：气阴亏虚、瘀血阻络、外感湿热。①气阴亏虚：气阴亏虚则经脉失养，脏腑受损，阴损及阳，阴阳俱虚，虚则无力抗邪，湿热之邪则乘虚入足；阴虚则内热，热盛则肉腐，肉腐则为脓。②瘀血阻络：气虚无力推动血液运行则血运受阻、血脉瘀滞、瘀血阻络，故出现面紫胸闷，患足疼痛等瘀血之症，瘀血日久则化热，湿热搏结，化腐成脓。③外感湿热：消渴日久则脾肾俱虚，脾气虚弱，水湿运化失常，湿邪浸淫，湿壅日久，化热成毒；脾肾虚弱则无力抗邪，湿热之邪乘虚入侵，蕴结日 久，腐蚀筋肉，终成足部坏疽。 中医对本病发病机制的认识仁者见仁，智者见智，力求更深入、更全面。奚九一认为糖尿病足的发病基础为气虚津血无力运达肢末，再合阴虚津少，足端气血精津不足，筋脉、肌肤失于濡养。阙氏等认为糖尿病肢端坏疽发病与湿、热、火毒、气血凝滞及阴虚或气虚关系最为密切，为本虚标实之证，其中正气不足、气阴两虚为其本，气血瘀滞、络脉瘀阻、湿热火毒炽盛为其标。邓铁涛教授论治糖尿病足的经验时认为，本病是在心、脾、肾功能虚衰的基础上，因不同外来伤害致气滞、血瘀、痰阻、热毒积聚而形成 。刘氏等认为糖尿病足是消渴日久，耗伤气阴，五脏气血阴阳俱损，肌肤失养，血脉瘀滞，日久化热，灼伤肌肤和( 或) 感染邪毒，以致肉腐骨枯所致。王氏认为糖尿病足属中医“ 消渴” 、“ 脱疽” 范畴，致病原因皆因素体阴虚、饮食不节、情志失调、劳欲过度所致。其病理特点为阴虚燥热，阴虚为本，燥热为标。病情初期热毒炽盛，迁延日久伤津耗气，则出现气阴两虚、脉络瘀阻等病理变化。刘氏认为本病多由糖尿病久病人络所致。其病因多是寒湿侵袭，饮食不节。基本病机在于气阴两虚，瘀血阻滞，血脉痹阻。潘氏认为在糖尿病病变过程中，由于阴虚而致津液不足，血液运行不畅，痰阻脉络而有瘀，尤其“ 久病入络” 是发生本病的重要病理机制。湿热是本病发生的关键因素。最终都导致局部正虚邪恋，湿毒壅滞，热盛肉腐，发为脱疽。唐汉钧经验认为，脾虚失运、湿热内生是糖尿病足溃疡的主要病机。 3．辩证分型 奚九一根据糖尿病足的临床观察，按其主要病变所发部位及其主要发病机制进行分型，分为皮肤变性水泡型、血管闭塞缺血型、肌腱变性坏死型、末梢神经变性麻痹型和趾骨变性萎缩型，各型可同时并见或相继发生，但多以某一种病理改变为主，其中最多常见的类型为肌腱变性坏死症型( 筋疽) ，指出其病机为老年肾肝渐衰，久则气阴消耗，气不化湿，阴不养筋，日久筋损腐毒为疽。刘氏将本病分为寒凝血瘀、脉络瘀阻、正虚邪恋三证论治，脉络瘀阻证又分血瘀型、瘀热型和瘀毒型。朱氏等对糖尿病足分型进行辨证论治，主要分为肝肾阴虚，筋脉失养型；气虚血枯，脉络瘀阻型；肝血不足，寒凝经脉型；阳虚血亏，寒凝湿滞型；邪盛正衰，热毒侵淫型。阙氏等分急性发作期、好转缓解期、恢复期等三期论治本病，扶正活血贯穿始终。范等分三期七型辨证论治糖尿病足，主要有早期，气阴两虚、脉络不和型；阳虚血瘀型。中期，气血亏虚、湿毒内蕴型；热毒炽盛，胃肠结热型；肝胆湿热。晚期，肝肾阴虚、痰阻血瘀型；脾肾阳虚，经脉不通型。 4．中医外治法治疗糖尿病足溃疡 赵氏等金银花、芒硝各30g，花粉、公英、白芷各15g，防风、血竭各6g，当归、乳香各12g，儿茶10g水煎灭菌泡脚加碘伏涂抹，与对照组相比愈合时间明显加快。张氏等外用三黄纱条：黄连、黄柏、姜黄、当归各15g，生地黄、黄蜡各30g，麻油500g，浸泡纱条。将患足清创后，三黄纱条直接覆盖于疮面上，以敷料盖贴固定，取得良好效果。于氏等用黄芦膏( 生大黄、黄柏、生黄芪、金银花各20g，丹参、当归各10g，鲜芦荟适量) 外涂患处，治疗糖尿病足溃疡31例，痊愈28例，好转2例，无效1例。治愈率90．32％，总有效率96．77％。赵氏等用生附子、桂枝各50g，生黄芪、紫丹参、忍冬藤各100g，乳香、没药各20g，煎汤浸泡。治疗糖尿病足133例，总有效率92％。王氏在常规治疗基础上用中药泡脚，药物有透骨草20g，伸筋草20g，红花10g，桂枝10g，威灵仙10g，鸡血藤30g，桑枝15g，丹参20g，肉桂10g。治疗糖尿病足溃疡100例，显效34例，占34％；有效51例，占31％；无效15例，占15％；总有效率85％。乔氏使用龙血竭治疗糖尿病足，既有利于减轻患肢疼痛，控制感染，又能有效地改善局部微循环，促进组织修复及创面愈合。毛氏等认为，用珍珠研粉治疗局部溃疡，可祛腐托里，加速坏死组织的腐化过程。珍珠能促进毛细血管扩张，加快毛细血管微循环，改善皮肤的通透性、吸收性和免疫力，提高细胞活力，促进细胞再生，促进肉芽组织向创面、溃疡面四周生长，充填创面。由于珍珠能促进胶元细胞生长，进而促进细胞繁殖和修复。曹氏肤愈散( 地骨皮60 g，大黄、 当归、 黄连各50g，络石藤、 白芷30g，制炉甘石20g，冰片15g，珍珠粉10g) 外敷治疗糖尿病足36例,总有效率为88.88%。郭氏用木瓜50g，川椒、 赤芍各30g，吴茱萸、 地肤子、 鸡血藤、 生地、 乳香各20g， 威灵仙、 红花、 透骨草、 元胡各15g，水煎足浴, 治疗糖尿病足溃疡。 疗效明显优于对照组( 西药利凡诺) 。 黄氏等用生黄芪60g，葛根、 丹参、 木瓜、 川牛膝各30g, 川芎20g, 地骨皮15g, 制成中药洗液, 浸泡治疗糖尿病足28例, 总有效率为93%。 生肌愈疡油 糖尿病足溃疡 药物组成 ： 当归 、川芎 、 赤芍、 红花 、 鸡血藤 、 丹参 、 红藤 、 白及 、 乳香 、 没 药 、 血竭 、 儿茶 、 丹皮 、 川乌、 延胡 索、 紫草 、 冰片 、 白芷 、 黄柏 、 苦参 、 薄荷 、 蒲公英 、 大青叶等加麻油熬制成油剂。本方 以血竭、 白及、 乳香 、 没药 、 儿茶活血祛瘀生肌为君药， 当归、 川芎、 赤芍 、 丹参、 红花 、 鸡血藤活血通络为臣药， 川芎 、 延胡索 、 冰片 、 川乌 活血止痛 ， 配合君 臣药加强治疗作用 ， 紫草、 丹皮 、 大青 叶、蒲公英清热凉血解毒消肿 ， 薄荷 、 冰片透皮清凉 ， 白芷 、 黄柏 、 苦参清热燥湿 ， 消肿排脓 ， 诸药共奏活血化瘀 ， 消肿生肌 ， 清热解毒排脓之功 ， 从而使瘀消络通 ，肢端气血畅通， 肌肉营养充足 ， 疮消肉长 。 使用方法：创面用碘伏清洁 ， 清除坏死组织 及脓性分泌物， 每次用 生肌愈疡油浸泡 的油纱布外敷创面， 有腔者可用生肌愈疡油纱布填塞， 在用无菌纱布包扎 ， 勿使足部受压 ， 抬高患肢 ， 1天换药 1次。 杨氏等以自制蚓黄散外治本病 30 例,总有效率为73.3%。药用川黄柏、地龙、血竭等调成糊状,敷于创面。无菌纱布包扎,每日换药 1 次。 王氏等用活血化瘀止痛洗剂：荆芥、防风、透骨草、红花、鸡血藤、苏木。热毒炽盛,肿胀明显者加大黄、黄柏、黄芩、蒲公英、苦参各等份,水煎沸敷洗 60～90min。另制去腐生肌散(冰片、珍珠、麝香、轻粉各等份),每日 1～2 次外用溃烂部位,效在提毒拔脓、 祛腐生肌,达到伤口愈合之功效。曲氏等以茵陈赤小豆汤加减为主治疗糖尿病湿性坏疽18 例,总有效率为 88.8%。认为本病以湿热下注夹瘀为主证,根据兼证不同分为实证(热毒和湿毒)、 虚 证 (阴虚、 阳虚和阴阳两虚)。实证加金银花或蒲公英 30g,连翘 15g,改炒黄柏15g； 虚证加黄芪 15g,太子参或党参 10g； 痛重者改防己 12g。钱氏根据临床表现认为血瘀、阴虚、肾亏为糖尿病足溃疡的主要病机,故以桃红四物汤为主配合西药治疗。 湿盛者加薏苡仁、萆薢、防己；气阴两虚者合生脉饮；肝肾阴虚者予六味汤加减,治疗 15 例,总有效率为 93.3%。程氏等认为气阴两虚、燥热炽盛、经络瘀阻、蕴毒成痈是致病的主要原因,自拟糖尿病足饮方治疗 72 例,总有效率达 95.8%。施氏等认为本病为气阴两虚、血脉瘀塞、肢端失养、邪毒乘之而发病。其本为气阴两虚,标为瘀血热毒、气滞血瘀、阳气不达为关键。故本病初期治以仙方活命饮加减；溃疡坏疽好转者,予黄芪汤加减。共治疗 56 例,总有效率为 96.4%。杨氏等以益气养阴、活血通络为基本治则,药用黄芪、墨旱莲、土茯苓、龙葵、川芎、丹参、水蛭、皂角刺、路路通等,治疗 19例,结果痊愈 7 例,好转 4 例,无效 1 例,死亡 4 例,截肢 3 例。唐氏等治以养阴清热、活血化瘀。基本方：山茱萸、生地黄、山药、牡丹皮、茯苓、泽泻、知母、黄柏、金银花、黄芪等。渴甚者加麦门冬、玄参、石膏、生地黄加量；湿性坏疽者加蒲公英、连翘、玄参,重用金银花；舌苔黄腻,脉滑数者加薏苡仁,重用黄柏；干性坏死者加水蛭、桃仁、红花。共治疗 95 例,总有效率为 85.26%。 |
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